5/9/2018 Formulir Yayasan Marga Jaya Sejahtera 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-yayasan-marga-jaya-sejahtera-2011 1/3

 

INSTITUT PERTANIAN BOGORDIREKTORAT KEMAHASISWAAN

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

 YAYASAN MARGA JAYA SEJAHTERA TAHUN 2011

NAMA LENGKAP :NIM. :

DEPARTEMEN :

1. DATA PRIBADI

1. Tempat Lahir :

2. Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Agama : Islam Katholik Protestan Budha

  Hindu Kepercayaan Lainnya :

5. Status Perkawinan : Lajang Menikah

6. Kewarganegaraan : WNI WNA

7. Alamat di Bogor :

Telp.

  Hp.

  Email.

8. Prestasi : ……………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………...

9. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) :

2. DATA STUDI DI IPB

1.Diterima di IPB : Tgl. Bln. Thn.

2.Sekarang Semester Ke :

3. Indeks Prestasi Kumulatif : .

4.Perkiraan Lulus IPB : Tgl. Bln. Thn.

3. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

1. Nama Bapak :

2. Nama Ibu :

3. Pekerjaan :

a. Bapak : PNS ABRI Petani

Pegawai Swasta Usaha Sendiri Pensiunan

Lainnya :

b. Ibu : PNS ABRI Petani

Pegawai Swasta Usaha Sendiri PensiunanLainnya :

4. Pengahasilan Per Bulan

a. Bapak : Rp. …………………………………………..

b. Ibu : Rp. …………………………………………..

5. Jumlah Tanggungan Orang Tua : Anak

6. Alamat Orang Tua :

Telp. -

Hp.

 

1 2 3

4 5 6

7

1 2 3 4

5 6 7

1 2

L M

1 2 3

4 5 6

7

5/9/2018 Formulir Yayasan Marga Jaya Sejahtera 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-yayasan-marga-jaya-sejahtera-2011 2/3

 

4. INFORMASI TAMBAHAN

1. Apakah Saudara Mempunyai

Ketrampilan Khusus ? : Ya Tidak

Kalau Ya, ssebutkan :

2. Apabila Saudara ditetapkan sebagai :

Penerima Beasiswa, bersediakah

Saudara untuk :

a Melaporkan Transkrip Nilai

Mata Kuliah tiap Semester : Ya Tidak

b Melaporkan Setelah Lulus

Sarjana/Diploma : Ya Tidak

5. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (diisi oleh petugas)

Bersama Formulir ini saya Lampirkan :

1. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua : Ya Tidak

2. Fotocopy Transkrip Niali Matakuliah dan Jumlah SKS yang : Ya Tidak

telah ditempuh

3. Rekomendasi Pembimbing Akademik : Ya Tidak

4. Fotocopy Kartu Keluarga : Ya Tidak

5. Fotocopy KTM (KTM/ATM) : Ya Tidak

6. Tanda Bukti lunas SPP : Ya Tidak

7. Fotocopy tanda bukti pembayaran rekening listrik : Ya Tidak

Demikian Formulir Permohonan Beasiswa ini saya isikan dengan sebenarnya.

Mengetahui, Bogor,

Wakil Dekan Pemohon

Fakultas :

NIP. NIM.

5/9/2018 Formulir Yayasan Marga Jaya Sejahtera 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-yayasan-marga-jaya-sejahtera-2011 3/3