Formulir UNAS USD 1415 Web
4
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos ! "o#$a%ar&a ''(( T)l*+ (-./ '011(0, '0'1' Fa2+ (-./ '3141 E5mail6 78mas98sd+ac+id W):si&)6 ;;;+8sd+ac+id Petunjuk: 1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin. 2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas) A+ Da&a <alon Ma7asis;a dan Oran#&8a=Wali 1. Nama engkap (sesuai dengan !""B#!"$): ............................................................................................................ %. &enis $elamin : Perempuan aki'laki . !tatus : Belum enikah enikah Biarawan#Biarawati *. +gama : Islam $atolik $risten Budha ,indu ain'lain -. $ewarganegaraan : NI N+ /. +lama t !urat : ......................................................................................................................................... (alamat 0ang mudah dijangkau oleh Pos) . +lamat +sal#2rang "ua : ......................................................................................................................................... $abupa ten#$ ota : ......................................................................................................................................... Propin si : ......................................................................................................................................... 3. No. "e lepon 4umah : .............................................. No. ,P: ........................................................................... 5. +lamat 6'mail : ........................................................................................................................................ 17. Nama 2rang "ua#a li : ......................................................................................................................................... "ingkat Pendidikan : "idak lulus ! 8 !8 !"P !+ 8iploma !arjana uda !arjana agister 8oktor B+ Da&a S)%ola7 M)n)n#a7 1. Nama !ekolah enengah : ...................................................................................................................... %. "el epon : ...................................................................................................................... . +lama t !eko lah : ...................................................................................................................... $abupa ten#$ ota : ...................................................................................................................... Propinsi : ...................................................................................................................... *. &urusan: J8r8san N)#)ri S;as&a J8r8san N)#)ri S;as&a !+ IP+ !$ "e knik !+ IP! !$ $etrampilan !+ Bahasa !$ 9armasi !$ 6konomi ain'lain <+ Par&i si*as i Pr o#ram B)asis;a Uni>)rsi&as Sana& a D7ar ma !a0a akan men0umbang dana ke !8 untuk membantu mahasiswa !8 0ang membut uhkan beasiswa sebesar 4p ;;;;;;;;;;;.. !a0a tidak akan men0 umbang dana ke !8 untuk beasis wa ALUR UNAS
-
Upload
jarjitupinipinjarjit -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
description
fomulir
Transcript of Formulir UNAS USD 1415 Web
Petunjuk:
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARUJalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002Telp. (0274) 513301, 515352 Fax. (0274) 562383E-mail: [email protected] Website: www.usd.ac.idPetunjuk:1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan bolpoin.
2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban
Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)
A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali
1. Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK):
2. Jenis Kelamin:(Perempuan(Laki-laki3. Status:(Belum Menikah(Menikah(Biarawan/Biarawati
4. Agama:(Islam(Katolik(Kristen
(Budha(Hindu(Lain-lain
5.Kewarganegaraan:(WNI(WNA
6.Alamat Surat:
(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)
7.Alamat Asal/Orang Tua:
Kabupaten/Kota:
Propinsi:
8.No. Telepon Rumah:
No. HP: 9.Alamat E-mail:
10.Nama Orang Tua/Wali:
Tingkat Pendidikan:(Tidak lulus SD(SD(SLTP(SMA(Diploma
(Sarjana Muda(Sarjana(Magister(DoktorB. Data Sekolah Menengah
1.Nama Sekolah Menengah:
2.Telepon:
3.Alamat Sekolah:
Kabupaten/Kota:
Propinsi:
4.Jurusan:
JurusanNegeriSwastaJurusanNegeriSwasta
SMA IPA((SMK Teknik((
SMA IPS((SMK Ketrampilan((
SMA Bahasa((SMK Farmasi((
SMK Ekonomi((Lain-lain((
C.Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma
Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa
sebesar Rp ..
Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswaB. Program Studi Yang Dipilih
FakultasProgram StudiJenjangPilihan IPilihan IIPilihan III
Keguruan dan Ilmu PendidikanPendidikan Guru Sekolah DasarS1(((
Bimbingan dan Konseling S1(((
Pendidikan Bahasa InggrisS1(((
Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia & DaerahS1(((
Pendidikan SejarahS1(((
Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Pendidikan EkonomiS1(((
Pendidikan Ekonomi Bidang Keahlian Khusus Pendidikan AkuntansiS1(((
Pendidikan MatematikaS1(((
Pendidikan FisikaS1(((
Pendidikan BiologiS1(((
Pendidikan Agama KatolikS1(((
EkonomiAkuntansiS1(((
ManajemenS1(((
SastraSastra IndonesiaS1(((
Sastra InggrisS1(((
Ilmu SejarahS1(((
Sains dan TeknologiTeknik ElektroS1(((
Teknik MesinS1(((
Teknik InformatikaS1(((
MatematikaS1(((
FarmasiFarmasiS1(((
PsikologiPsikologiS1(((
Politeknik MekatronikaMekatronikaD3(((
Desain Produk MekatronikaD3(((
Instrumentasi MedisD3(((
Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.
......................., .............................................
Calon Mahasiswa
( ........... )
Nama dan Tanda TanganCatatan:
Formulir ini akan diproses jika dilampiri dengan:
1. Bukti setor/transfer asli (tidak hasil fotocopy) sebagai bukti pembelian formulir pendaftaran 2. Fotocopy Nilai Ujian Nasional yang telah dilegalisir oleh sekolah
INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A. 2014/2015
Jalan Affandi, Mrican, Tomol Pos 29 Yogyakarta 55281Telp. (0274) 513301 Fax. (0274) 562383
Email: [email protected] Website: www.usd.ac.id
JALUR UNASSyarat Pendaftaran
a. Terbuka bagi siswa SMA/SMK semua jurusan untuk tahun kelulusan tahun 2014
b. Nilai rata-rata Ujian Nasional minimal 7,0c. Khusus untuk Program Studi Farmasi, pendaftar berasal dari SMA Jurusan IPA
Pendaftaran via Pos
a. Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Ujian Nasional dari website www.usd.ac.id
b. Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 100.000,- atas nama Universitas Sanata Dharma ke Bank CIMB NIAGA No. Rek. 287.01.00272.00.5 atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) No. Rek. 1383.01.000001.30.0 dengan berita Nama Pendaftar, Jalur UNAS.
c. Mengisi Formulir Pendaftaran
d. Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, fotokopi hasil Ujian Nasional yang telah dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir Pendaftaran dari Bank CIMB NIAGA atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma, Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281
e. Penyerahan dokumen juga dapat dilakukan melalui email (semua kelengkapan di-scan menjadi file soft copy) ke alamat [email protected]
Waktu Pendaftaran
TahapPendaftaranPengumuman di www.usd.ac.idPembayaran dan Daftar Ulang
I14 Mei - 3 Juni 201411 Juni 201411 - 26 Juni 2014
II4 Juni - 24 Juni 20142 Juli 20142 -10 Juli 2014
III25 Juni - 8 Juli 201416 Juli 201416 - 24 Juli 2014
IV9 Juli - 22 Juli 20146 Agustus 20146 - 8 Agustus 2014
JALUR UNAS
Bersambung ke halaman berikutnya
