formulir-sji
2
DATA PRIBADI No. ID : (Diisi oleh Pengurus) Nama Lengkap :DVI AFRIANSYAH Nama Panggilan : DVI Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Enok (INHIL) , 28 / April / 1980 Alamat Rumah : Jl n. Ir .Sutami Gg.Mel ur No.1 Kel. Tanju ngpi nang Ti mur Kec. Buki t Best ar i (Sekarang) RT : 003 RW : 004 Kota : Tanjungpinang Kode Pos : 29122 Telpon Rumah : 0771 - 22011 Hand Phone : 0852 - 72699550 E.Mail : [email protected] A la mat Kantor :Jln .Ta ta Bumi Km.26 Ce ru k Ijuk Kec.To ap aya Kota : Kabupaten Bintan Kode Pos : 29100 Telpon : 0771 - 7001500 Ext. : - DATA KENDARAAN SUZUKI JIP No. Polisi : BP 1875 TE Warna : HITAM Tahun : 1992 Penggerak : 4x4 X 4x2 Nama STNK :005089/KR/2009 Jenis : KATANA (LJ80,Katana,Sierra, Escudo, etc) KENDARAAN LAIN YANG DIMILIKI Merk Kendaraan (Toyota, Ford,etc) Type/Jenis (FJ40,Ranger,etc) No. Polisi Tahun STNK 1 - - - - 2 3 YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama Lengkap : YULIANI Hubungan : ISTRI Alamat Rumah : Jl n. Ir .Sutami Gg.Melur No.1 Kel.Tanjungpinang Ti mur Kec. Bukit Best ari Kota : Tanjungpinang Kode Pos : 29122 Telpon Rumah : 0771 - 22011 Telpon Kantor : - Hand Phone : 0852 - 72699550 Bersama ini Saya nyatakan bahwa data di atas adalah benar. Syarat Pendaftaran: Tanjungpinang , 27 Desember 20 11 1 Isi Formul ir Pendaft aran 2 Menye rahkan Fotoco py KTP , SIM da n STNK K endar aan 3 Memb ayar Iu ran Pend aftar an Rp. 15 0.00 0/ tahu n Penyerahan Formulir dan kelengkapannya melalui : - d/a Jl. B intar o Mela ti II Blok FF-16, Bumi B intar o Per mai, atau; [email protected] DVI AFRIANSYAH,S.Pd.I dengan subject pengembalian formulir pendaftaran - Iura n di Trans fer ke : BC A 625-0270-49 4 a/n Ke lvin Nugroho Konfirmasi ke : [email protected] dengan subject email konfirmasi pembayaran Anggota akan mendapatkan: - Stike r "SJI " yan g ditempel pada kaca depan bagian tengah atas - Stike r " Suzuk i Jip Ind onesia" untuk kaca b elaka ng bagia n tengah a tas FORMULIR PENDAFTARAN Nama Jelas Jl. Bintaro Melati II Blok FF-16, Bumi Bintaro Permai
-
Upload
dvipapanaravlirava-afriansyah -
Category
Documents
-
view
24 -
download
0
Transcript of formulir-sji
5/14/2018 formulir-sji - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sji 1/3
DATA PRIBADI
No. ID : (Diisi oleh Pengurus)
Nama Lengkap : DVI AFRIANSYAH Nama Panggilan : DVI
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Enok (INHIL) , 28 / April / 1980
Alamat Rumah : Jln.Ir.Sutami Gg.Melur No.1 Kel.Tanjungpinang Timur Kec.Bukit Bestari
(Sekarang) RT : 003 RW : 004
Kota : Tanjungpinang Kode Pos : 29122
Telpon Rumah : 0771 - 22011
Hand Phone : 0852 - 72699550
E.Mail : [email protected]
Alamat Kantor : Jln.Tata Bumi Km.26 Ceruk Ijuk Kec.Toapaya
Kota : Kabupaten Bintan Kode Pos : 29100
Telpon : 0771 - 7001500 Ext. : -
DATA KENDARAAN SUZUKI JIP
No. Polisi : BP 1875 TE Warna : HITAM Tahun : 1992 Penggerak : 4x4 X 4x2
Nama STNK : 005089/KR/2009 Jenis : KATANA (LJ80,Katana,Sierra, Escudo, etc)
KENDARAAN LAIN YANG DIMILIKI
Merk Kendaraan (Toyota, Ford,etc) Type/Jenis (FJ40,Ranger,etc) No. Polisi Tahun STNK
1 - - - -
2
3
YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Nama Lengkap : YULIANI
Hubungan : ISTRI
Alamat Rumah : Jln.Ir.Sutami Gg.Melur No.1 Kel.Tanjungpinang Timur Kec.Bukit Bestari
Kota : Tanjungpinang Kode Pos : 29122
Telpon Rumah : 0771 - 22011
Telpon Kantor : -
Hand Phone : 0852 - 72699550
Bersama ini Saya nyatakan bahwa data di atas adalah benar.
Syarat Pendaftaran: Tanjungpinang , 27 Desember 20 11
1 Isi Formulir Pendaftaran
2 Menyerahkan Fotocopy KTP, SIM dan STNK Kendaraan
3 Membayar Iuran Pendaftaran Rp. 150.000/ tahun
Penyerahan Formulir dan kelengkapannya melalui :
- d/a Jl. Bintaro Melati II Blok FF-16, Bumi Bintaro Permai, atau;[email protected] DVI AFRIANSYAH,S.Pd.I
dengan subject pengembalian formulir pendaftaran
- Iuran di Transfer ke : BCA 625-0270-494 a/n Kelvin Nugroho
Konfirmasi ke : [email protected] dengan subject email konfirmasi pembayaran
Anggota akan mendapatkan:
- Stiker "SJI" yang ditempel pada kaca depan bagian tengah atas
- Stiker " Suzuki Jip Indonesia" untuk kaca belakang bagian tengah atas
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Jelas
Jl. Bintaro Melati II Blok FF-16, Bumi Bintaro Permai
5/14/2018 formulir-sji - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sji 2/3
- Baju Kemeja SJI - Kartu Tanda Anggota
5/14/2018 formulir-sji - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-sji 3/3
