7/24/2019 Formulir SGA

1/4

Formulir SGA

Kriteria inklusi : OSB masuk RS

7/24/2019 Formulir SGA

2/4

/$ -erubahan ukuran pakaian0$ 'sumsi teman terlihat

Clebih kurusD

/$ 'supan makanan-erubahan dalam jumlah

asupan akhir"akhir inidibandingkan dengan

kebiasaan :

$ # % asupan !ukup dan tidakada perubahanE kalaupun

ada, han+a sedikit dan atau dalam *aktu singkat

/$ # % asupan menurun daripada sebelum sakit tapitahap ringan

0$ # % asupan rendah, tapi ada peningkatan4$ # % asupan sangat tidak !ukup dan menurun tahap

berat daripada sebelumn+a

'

B

B

(

Faman+a dan derajat

perubahan asupan

makanan

$ # % < / minggu, sedikittanpa perubahan/$ # % A / minggu, perubahan ringan"sedang0$ # % tak bisa makan, perubahan drastis

'

B

(0$ ejala astrointestinal 1ika tidak,

langsung ke

Grekuensi Faman+a

" 'noreksia $ # % tidak/$ # % +a

$ # % tidak

pernah/$ # % tiap hari0$ # % /"0Hmgg4$ # % "/

Hmgg

$ # % A / mgg/$ # % < / mgg

" 3ual $ # % tidak/$ # % +a

$ # % tidak

pernah/$ # % tiap hari0$ # % /"0Hmgg4$ # % "/

Hmgg

$ # % A / mgg/$ # % < / mgg

" 3untah $ # % tidak/$ # % +a

$ # % tidak

pernah/$ # % tiap hari0$ # % /"0Hmgg4$ # % "/

$ # % A / mgg/$ # % < / mgg

7/24/2019 Formulir SGA

3/4

Hmgg

" )iare $ # % tidak/$ # % +a

$ # % tidak

pernah/$ # % tiap hari0$ # % /"0Hmgg4$ # % "/

Hmgg

$ # % A / mgg/$ # % < / mgg

1ika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar"sebentar

1ika ada beberapa gejala A / minggu

1ika A semua gejala setiap hariteratur A / minggu

'

B

(

Formulir SGA Lanjutan

);SKRI-SI 1'2'B'SKOR S'

' B (

4$ Kapasitas Gungsional )eskripsi keadaan fungsi

tubuh

$ # % aktiitas normal, tidak ada kelainan,

kekuatanstamina tetap/$ # % aktiitas ringan, mengalami han+a sedikit

penurunan #tahap ringan%0$ # % tanpa aktiitasdi tempat tidur, penurunan

kekuatanstamina #tahap buruk%

'

B

(

9$ -en+akit dan ubungann+a

dengan kebutuhan giJi

Se!ara umum, ada

gangguan stress metabolik

Bila ada kategorin+a :

#stress metabolik akut%

$ # % tidak/$ # % +a

$ # % Rendah#mis : hernia inguinal, infeksi, pen+$ jantung

kongesif%/$ # % Sedang

#mis : )3 L pneumonia%0$ # % 5inggi

'

B

B

(

7/24/2019 Formulir SGA

4/4

#mis : ul!eratie !olitis L diare, kanker, peritonitis

berat%-;3;RIKS'' GISIK

$ Kehilangan lemak subkutan

#trisep, bisep% E

$ # % tidak ada/$ # % salah satu tempat

0$ # % kedua tempat

'

B

(/$ Kehilangan massa otot

#tl$ selangka, s!apulatl$

belikat, tl$ rusuk, betis%

$ # % tidak ada/$ # % beberapa tempat0$ # % semua tempat

'

B

(4$ ;dema #bisa ditan+akan ke

dokterpera*at%

$ # % tidak adasedikit/$ # % sedangtungkai0$ # % berat #anasarka%

'

B

(4$ 'sites #bisa ditan+akan ke

dokterpera*at%

$ # & % tidak ada/$ # % sedang0$ # % berat

'

B

(

K;S;F.R.' SKOR S'' = iJi Baikormal #Skor C'D pada 96@ kategori atau ada peningkatan signiMkan%

B = iJi KurangSedang #Skor CBD pada 96@ kategori

( = iJi Buruk #Skor C(D pada 96@ kategori, tanda"tanda Msik signiMkan%