Formulir : 1CATATAN KEGIATAN PENYULUHAN / KIE INDIVIDUOLEH PENDIDIK SEBAYA

Nama: ..............................................................................Tempat Tanggal Lahir: ..............................................................................Jenis Kelamin: ..............................................................................Pendidikan Terakhir: ..............................................................................Alamat: ..............................................................................

TOPIK MATERIPENYULUHAN/KIE YANG DISAMPAIKANLAMA KEGIATAN(pukul. s/d ..)CATATANuntuk hal-hal yang perlu ditindaklanjuti

Tempat Penyuluhan : ..Tanggal Penyuluhan: ..

Tanggal ........................................Pendidik Sebaya,

(.................................................................)

Formulir : 2

CATATAN KEGIATAN PENYULUHAN / KIE KELOMPOK

NO.Tanggal PenyuluhanTempat Penyuluhan Jumlah PesertaMateri Penyuluhan Yang DisampaikanCara/Metode PenyampaianLama Kegiatan(pukulsd .)Catatan untuk hal-hal yang perlu ditindaklanjuti

LP

Tanggal ...............................................Pendidik Sebaya,

(..........................................................)

Formulir : 3CATATAN KEGIATAN KONSELING INDIVIDUOLEH KONSELOR SEBAYA______________________________________________________Nama : .....................................................................Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................Jenis kelamin : .....................................................................Pendidikan Terakhir : .....................................................................Alamat : .....................................................................Lama pelayanan : .....................................................................Catatan : tuntas () ulang () dirujuk ke: Puskesmas (), RS () Psikolog (), Guru BK (), Shelter ()Masalah : ..................................................................... ..Tempat : ..Tanggal : ....................................................................

Nama Konselor Sebaya,

(..........................................................)

Formulir : 4CATATAN KEGIATAN KONSELING KELOMPOKOLEH KONSELOR SEBAYA______________________________________________________Daftar Nama remaja/mahasiswa yang dikonseling: 1. ..2. ..3. ..4. ..5. ..

Lama pelayanan : .....................................................................Catatan : tuntas () ulang () dirujuk ke: Puskesmas (), RS () Psikolog (), Guru BK (), Shelter () yang beralamat di..Masalah : ..................................................................... ..Tempat : ..Tanggal : ....................................................................

Nama Konselor Sebaya,

(..........................................................)

Formulir : 5CATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDISOLEH PETUGAS MEDIS_______________________________________________________

Nama : .............................................................................Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................Jenis kelamin : .............................................................................Pendidikan Terakhir : .............................................................................Alamat : .............................................................................Keluhan danAnamnesis : .............................................................................Diagnosis: .............................................................................Terapi yang diberikan : .............................................................................

Tempat*): ..

Tanggal : ...............................................

Petugas Medis

(..........................................................)

*) Puskesmas Pembantu/ Puskesmas/ Rumah Sakit/ Institusi Pelayanan Kesehatan lainnyaLampiran 6LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT KECAMATAN

Nama Kecamatan: Bulan dan Tahun:

NO.Nama PIK Remaja/ MahasiswaBasis PIK R/MJumlah PIK Remaja/ MahasiswaTotal Pencapaian PIK R/MJumlah Tenaga Terlatih

PT/ AkademiSekolah Umum/ AgamaLSM Kepemudaan/ KeagamaanPengelolaPendidik SebayaKonselor Sebaya

TbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTr

123456789101112131415161718192021222324

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Total

Dilaporkan setiap tanggal 5 bulan yang bersangkutan

Yang Melapor,

(PPLKB/PKB/Ka UPTD/Koordinator)

Lampiran 7LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT KAB/KOTA

Nama Kab/Kota: Bulan dan Tahun:

NO.Nama KecamatanBasis PIK R/MJumlah PIK Remaja/ MahasiswaTotal Pencapaian PIK R/MJumlah Tenaga Terlatih

PT/ AkademiSekolah Umum/ AgamaLSM Kepemudaan/ KeagamaanPengelolaPendidik SebayaKonselor Sebaya

TbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTr

123456789101112131415161718192021222324

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Total

Dilaporkan setiap tanggal 5 bulan yang bersangkutan

Yang Melapor,

(Kabid KSPK/Kasi KSPK)Lampiran 8LAPORAN PIK REMAJA/MAHASISWA TINGKAT PROVINSI

Nama Provinsi: Bulan dan Tahun:

NO.Nama Kab/KotaBasis PIK R/MJumlah PIK Remaja/ MahasiswaTotal Pencapaian PIK R/MJumlah Tenaga Terlatih

PT/ AkademiSekolah Umum/ AgamaLSM Kepemudaan/ KeagamaanPengelolaPendidik SebayaKonselor Sebaya

TbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTrTbTgTr

123456789101112131415161718192021222324

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Total

Dilaporkan setiap tanggal 5 bulan yang bersangkutan

Yang Melapor,

(Kabid KSPK/Kasi Ketahanan Remaja)