DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT

Formulir RL4 Halaman 1.

*) Diisi oleh rumah sakit yang menyelenggarakan Pendidikan Dokter. Dokter PPDS adalah Dokter Umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS).**) Diisi jumlah Dokter Umum, Dokter Spesialis maupun Dokter Gigi yang mendapatkan pendidikan MHA/MARS atau Kesehatan Masyarakat***) Diisi Jumlah Dokter Spesialis yang sudah mendapatkan Sub Spesialisasi (Dokter Konsultan)

No. Kode RS :

(Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …..)Nama Rumah Sakit :A. JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT JENIS1. TENAGA MEDIS

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

TOTALNO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP SWAS

TASUB HONO

RERKODE

PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TOTAL

KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1.00 Dokter Umum

1.01 Dokter PPDS *)

1.02 Dokter Spes Bedah

1.03 Dokter Spes Penyakit Dalam

1.04 Dokter Spes Kes.Anak

1.05 Dokter Spes Obgin

1.06 Dokter Spes Radiologi

1.07 Dokter Spes Anesthesi

1.08 Dokter Spes Patologi Klinik

1.09 Dokter Spes Jiwa

1.10 Dokter Spes Mata

1.11 Dokter Spes THT

1.12 Dokter Spes Kulit & Kelamin

1.13 Dokter Spes Kardiologi

1.14 Dokter Spes Paru

1.15 Dokter Spes Saraf

1.16 Dokter Spes Bedah Saraf

1.17 Dokter Spes Bedah Orthopedi

1.18 Dokter Spes Urologi

1.19 Dokter Spes Patologi Anatomi

1.20 Dokter Spes Patologi Forensik

1.21 Dokter Spes Rehabilitasi Medik

1.22 Dokter Spes Bedah Plastik

1.23 Dokter Spes Ked. Olah Raga1.24 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik1.25 Dokter Spes Gizi Medik1.26 Dokter Spes Farma Klinik1.27 Dokter Spes Lainnya1.28 Dokter Gigi1.29 Dokter Gigi Spesialis1.99 Total (1.00-1.29)1.66 Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **)

1.77 Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **)

1.88 S3 (Dokter Konsultan) ***)

Formulir RL4 Halaman 2

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL

KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RERKOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

2.00 S3 Keperawatan

2.01 S2 Keperawatan

2.02 S1 Keperawatan

2.03 D4 Kebidanan

2.04 D4 Perawat Jiwa

2.05 Akper/D3 Keperawatan

2.06 D3 Kebidanan

2.07 D3 Keperawatan Anestesi

2.08 D3 Keperawatan Jiwa

2.09 D3 Kesehatan Gigi

2.10 Perawat Kesehatan (SPK/SPR)

2.11 Perawat Bidan

2.12 Bidan

2.13 Sekolah Pengatur Rawat Gigi

2.88 Tenaga Keperawatan Lainnya

2.99 Total (2.00-2.88)

3. TENAGA KEFARMASIAN1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

3.00 S3 Farmasi / Apoteker

3.01 S2 Farmasi / Apoteker

3.02 Apoteker

3.03 S1 Farmasi / Farmakologi Kimia

3.04 AKAFARMA *)

3.05 AKFAR **)

3.06 Analis Farmasi

3.07 Asisten Apoteker / SMF

3.08 ST Lab Kimia Farmasi

3.88 Tenaga Kefarmasian Lainnya

3.99 Total (3.00-3.88)

*) AKAFARMA (Akademi Analis Farmasi & Makanan)**) AKFAR (Akademi Farmasi)

2. TENAGA KEPERAWATAN

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …. )

Nama Rumah Sakit : ......................................................

No. Kode RS :

4. TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …. )Formulir RL4 Halaman 3

Nama Rumah Sakit : ......................................................

No. Kode RS :

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL

KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI

LAIN/ PTT

TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RER

KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

4.00 S3 - Kesehatan Masyarakat

4.01 S3 - Epidemiologi

4.02 S2 - Kesehatan Masyarakat

4.03 S2 - Epidemiologi

4.04 S1 - Kesehatan Masyarakat

4.05 D3 - Kesehatan Masyarakat

4.06 D3 - Sanitarian

4.07 D1 - Sanitarian

4.88 Tenaga Kesehatan Masy. Lainnya

4.99 Total (4.00-4.88)

5. TENAGA GIZI1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

5.00 S3 - Gizi / Dietisien

5.01 S2 - Gizi / Dietisien

5.02 S1 - Gizi / Dietisien

5.03 D4 - Gizi / Dietisien

5.04 Akademi / D3 - Gizi / Dietisien

5.05 D1 - Gizi / Dietisien

5.88 Tenaga Gizi Lainnya

5.99 Total (5.00-5.88)

6. TENAGA KETERAPIAN FISIK1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

6.00 D3 Fisio Terapis

6.01 D3 Okupasi Terapis

6.02 D3 Terapi wicara

7. TENAGA KETEKNISIAN MEDIS

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …. )Formulir RL4 Halaman 4

Nama Rumah Sakit : ......................................................

No. Kode RS :

5. TENAGA GIZI

4. TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …. )Formulir RL4 Halaman 3

Nama Rumah Sakit : ......................................................

No. Kode RS :

6.88 Tenaga Keterapian Fisik Lainnya

6.99 Total (6.00-6.88)

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL

KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RERKOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

7.00 S3 Opto Elektronika & Apl Laser

7.01 S2 Opto Elektronika & Apl Laser

7.02 Radiografer

7.03 Radioterapis (Non Dokter)

7.04 D3 Teknik Gigi

7.05 D3 Teknik Radiologi & Radioterapi

7.06 D3 Refraksionis Optisien

7.07 D3 Perekam Medis

7.08 D3 Teknik Elektromedik

7.09 D3 Analis Kesehatan

7.10 D3 Informasi Kesehatan

7.11 D3 Kardiovaskular

7.12 D3 Orthotik Prostetik

7.13 D1 Teknik Tranfusi

7.14 Teknisi Gigi

7.15 Teknisi Elektromedis

7.16 Analis Kesehatan

7.88 Tenaga Keperawatan Lainnya

7.99 Total (7.00-7.88)

PURNA WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART TIME)NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEP-SWASKONSUBDEPPEMDADEP TNI/DEP-SWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIK

POLRILAIN/PTTTATOTALRERKOTANASBUMNKOTANASBUMN12345678910111213141516171819202122237.00S3 Opto Elektromedik & Apl laser7.01S2 Opto Elektromedik & Apl laser7.02Radiografer7.03Radioterapis (Non Dokter)7.04D3 Teknik Gigi7.05D3 Teknik Radiologi &

Radioterapi7.06D3 Refraksionis Optisien7.07D3 Perekam Medis7.08D3 Teknik Elektromedik7.09D3 Analis Kesehatan7.10D3 Informasi Kesehatan7.11D3 Kardiovaskuler7.12D3 Orthotik Prostetik7.13D1 Teknik Transfusi7.14Teknisi Gigi7.15Teknisi Elektromedis7.16Analis

Kesehatan7.88Tenaga Ket Medis. Lainnya7.99Total (7.00-7.88)

7. TENAGA KETEKNISIAN MEDIS

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …. )Formulir RL4 Halaman 4

Nama Rumah Sakit : ......................................................No. Kode RS :DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT

Formulir RL4 Halaman 5.

No. Kode RS :

(Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …..)

Nama Rumah Sakit :B. JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN MENURUT PENDIDIKAN1. DOKTORAL

PURNA WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART TIME)NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEP-SWASKONSUBDEPPEMDADEPTNI/DEPSWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATOTALRERKOTANASBUMNKOTANASBUMN12345678910111213141516171819202122238.00S3 Sarjana Biologi8.01S3 Sarjana Kimia8.02S3 Sarjana Psikologi8.03S3 Sarjana Ekonomi / Akuntansi8.04S3 Sarjana Administrasi8.05S3 Sarjana Hukum8.06S3 Sarjana Tehnik8.07S3 Sarjana Kes.

Sosial8.08S3 Sarjana Fisika8.09S3 Sarjana Komputer8.10S3 Sarjana Statistik8.88Pasca Sarjana Lainnya (S3)8.99Total (8.00 - 8.88)2. PASCA SARJANA12345678910111213141516171819202122239.00S2 Sarjana Biologi9.01S2 Sarjana Kimia9.02S2 Sarjana Psikologi9.03S2 Sarjana Ekonomi / Akuntansi9.04S2 Sarjana Administrasi9.05S2 Sarjana Hukum9.06S2 Sarjana Tehnik9.07S2 Sarjana Kes. Sosial9.08S2 Sarjana Fisika9.09S2 Sarjana Komputer9.10S2 Sarjana Statistik9.11S2 Administrasi Kes. Masy9.88Pasca Sarjana Lainnya (S2)9.99Total (9.00 - 9.88)

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL

KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RERKOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

10.00 Sarjana Biologi

10.01 Sarjana Kimia

10.02 Sarjana Psikologi

10.03 Sarjana Ekonomi / Akuntansi

10.04 Sarjana Administrasi

10.05 Sarjana Hukum

10.06 Sarjana Tehnik

10.07 Sarjana Kes. Sosial

10.08 Sarjana Fisika

10.09 Sarjana Komputer

10.10 Sarjana Statistik

10.88 Sarjana Lainnya (S1)

10.99 Total (10.00-10.88)

4. SARJANA MUDA / D3 / AKADEMI1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

11.00 Sarjana Muda Biologi

11.01 Sarjana Muda Kimia

11.02 Sarjana Muda Psikologi

11.03 Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi

11.04 Sarjana Muda Administrasi

11.05 Sarjana Muda Hukum

11.06 Sarjana Muda Tehnik

11.07 Sarjana Muda Kes. Sosial

11.08 Sarjana Muda Statistik

11.09 Sarjana Muda Komputer

11.10 Sarjana Muda Sekretaris

11.88 Sarjana Muda / D3 Lainnya

11.99 Total (11.00-11.88)

3. SARJANA

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …. )Formulir RL4 Halaman 6.

Nama Rumah Sakit : ......................................................

No. Kode RS :

PURNA WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART TIME)NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEP-SWASKONSUBDEPPEMDADEP TNI/DEP-SWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIK

POLRILAIN/PTTTATOTALRERKOTANASBUMNKOTANASBUMN123456789101112131415161718192021222312.00SMA / SMU12.01SMEA12.02STM12.03SMKK12.04SPSA12.88SMTA Lainnya12.99Total (12.00-12.88)6. SMTP DAN SD KE BAWAH123456789101112131415161718192021222313.00SMTP13.01SD Ke bawah13.99Total (13.00-13.01)

5. SEKOLAH MENENGAH TINGKAT ATAS

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 ….. / 31 Desember 20 …. )

Formulir RL4 Halaman 7.Nama Rumah Sakit : ......................................................

No. Kode RS :

……………………………………………………..

Direktur RS : ………………………………..

Tanda Tangan : ………………………………..

Nama Terang : ………………………………..