PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAHAlamat : Jalan Jendral Ahmad Yani No. 1 Telp/Fax. (0233) 281366

MAJALENGKA 45418 FORMULIR PENDAFTARAN KODE JABATAN YANG DILAMAR : 54 Verifikator Keuangan JABATAN YANG DILAMAR : KOTIAH ............................................ Indramayu, 30 Mei 1983 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : Desa Cikedunglor RT. 01 RW. 03 ............................................ TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Kecamatan Cikedung - Kab.Indramayu ............................................ 45262 ALAMAT LENGKAP : 085221648444 ............................................ : D.3 Komputer akutansi ............................................ : 2008 ............................................ KODE POS NOMOR TELEPON/HP PENDIDIKAN PROGRAM STUDI / JURUSAN TAHUN LULUS : : : : ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ Majalengka, 13 Nopember 2010 Tempel Pas Foto 3x4 berwarna Yang Melamar,

K O T I A H BERKAS 1.FC STTB/Ijazah dilegalisir 2.FC Transkri Nilai dilegalisir 3.FC akta mengajar / Sertifikat profesi / STR/Surat Izin 4.Asli kartu pencari kerja 5.FC Bukti pengangkatan tenaga Honorer **) 6.Asli Surat Pernyataan Bermaterai 6.000 7.Formulir Pendaftaran ( Diisi leh Petugas)

VALIDASI (diisi oleh petugas)

Verivikator

Operator computer

*) Khusus Pelamar dengan kriteria tertentu Tenaga Guru/Tenaga Kesehatan **) Khusus pelamar yang berusia diatas 35 tahun pada 1 Januari 2010

KODE 02

GURU SMP

B.INGGRIS

S1 PENDIDIKAN BHS. INGGRIS

Kepada Yth. BUPATI MAJALENGKA Melalui TIM PENGADAAN CPNS DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2010 PO BOX 45400 MAJALENGKA 45445