FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

Kode Instansi * :

Kode Kota/Kab* :I. IDENTITAS PNS

Nama :

NIP Lama : L = P =

NIP Baru :

Instansi Terakhir :

Alamat Instansi

Jln :

Kab/Kota :

Provinsi :

No. Telp. Kantor : -

II. ALAMAT TERAKHIR PEMOHON

Jln : RT/RW /

Kelurahan :

Kecamatan : Kab/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

No. Telp : Rumah : -

III. NOMOR REKENING PNS

Nomor Rekening Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

Nama Bank : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

Cabang : ………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

IV. RIWAYAT GOLONGAN

Tanggal Bulan Tahun GOL

TMT : - - No.SK : 1 A

TMT : - - No.SK : 2 A

TMT : - - No.SK : 3 A

TMT : - - No.SK : 4 A

TMT : - - No.SK :

V. DATA PENSIUN

TMT Pensiun : - - GOL : (PS = Pensiun)

No. SK. Pensiun :

* Wajib diisi oleh BRI

VI. KETERANGAN AHLI WARIS (JIKA PNS MENINGGAL DUNIA)

Nama :

No. KTP :

Alamat terakhir :

Jln : RT/RW /

Kelurahan :

Kecamatan : Kab/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

No. Telp : Rumah : - Kantor : -

Hubungan dg PNS Istri Suami Anak

Surat Ket. Hak Waris Nomor :

PernyataanApabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia :1. Mengembalikan uang Taperum-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS seluruhnya sekaligus lunas dalam 1 (satu) minggu setelah

menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM-PNS;2. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas, maka saya bersedia diproses sesuai dengan

hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Mengetahui, , 20PNS / Ahli Waris Kepala BKD/Ka.Biro Kepegawaian/KabagKepegawaian

Cap/ Tanda Tangan

materai Rp6,000

( ) ( )

Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) adalah :1 Mengisi Formulir yang direkomendasi oleh pejabat yang berwenang atau atasan langsung.2 Foto copy KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun).3 Foto copy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan, dan SK Pensiun.4 Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat untuk PNS yang meninggal dunia.5 Foto copy Buku Tabungan atas nama pemohon (halaman yang mencantumkan keterangan nama, nomor rekening & nama bank).6 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (untuk Ahli Waris ).7 Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia.

Contoh perhitungan PT :Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A, kemudian TMT 01/10/1998 Gol 3A, TMT 01/06/2007 Gol 4A, kemudian Pensiun TMT 01/07/2007dan Gol terakhir 4A. Perhitungan PT sebagai berikut :catatan : Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan

RIWAYAT KEPANGKATAN

Tanggal Bulan Tahun GOL

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 0 No.SK : xxx 2 A

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 8 No.SK : yyy 3 A

TMT : 0 1 - 0 6 - 0 7 No.SK : zzz 4 A

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

DATA PENSIUN

TMT Pensiun : 0 1 - 0 7 - 2 0 0 7 GOL : P S

No. SK. Pensiun : xyz

Perhitungan manual sebagai berikut :1. 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol 2 = 69 bln x Rp 5,000 = Rp 345,000 2. 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol 3 = 105 bln x Rp 7000 = Rp 735,000 3. 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol 4A = 1 bln x Rp 10,000 = Rp 10,000 +4. Jumlah PT yang diterima = Rp 1,090,000

Apabila permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap hubungi BAPERTARUM-PNS Pusat dengan alamat :BAPERTARUM-PNSWisma Iskandarsyah Jl. Iskandarsyah raya Kav. 12-14 Blok B2, B3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160Telp. 021-7279 7085 - 87 - 88Fax. 021-72797086, 72801954, 72797089