UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTAJl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi@mail.uajy.ac.id

FORMULIR PENDAFTARANPENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Pilih salah satu dengan memberi tanda √ (centang) : Program Seleksi Siswa Berprestasi (PSSB) Program Beasiswa

KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

NOMOR PENDAFTARAN 1610 ………………………………..

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA : ......................................................................................................

PILIHAN PRODI* : ......................................................................................................

KODE PRODI : ......................................................................................................

NAMA SEKOLAH : ......................................................................................................

ALAMAT SEKOLAH : ......................................................................................................

……………………………………………………………………………TELEPON SEKOLAH : ......................................................................................................

Kode Prodi

*Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi.*Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara apabila telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran folio.

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 1 dari 12

01 Arsitektur02 Teknik Sipil03 Manajemen04 Akuntansi05 Ilmu Hukum06 Teknik Industri

07 Teknik Informatika08 Biologi09 Ilmu Komunikasi10 Sosiologi11 Ekonomi Pembangunan

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTAJl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131, Hp.085290002222, E-mail : admisi @mail.uajy.ac.id

1. DATA DIRI CALONMohon diisi dengan huruf cetak sesuai KTP atau Kartu Keluarga bila belum mempunyai KTP.

Nama lengkap :.....................………………………………………………………………………………………………………

Tempat & tgl. lahir :

..........................……………………………………………………………………………………………………………………

NIK (No. KTP) :.........................……………………………………………………………………………………………………………………

No. Kartu Keluarga : ...............................................................................................................................................................

...

Agama : ............................................................Jenis kelamin :

Laki-laki / Perempuan*)

Kewarganegaraan : WNI / WNA *)

Alamat : ...........................................................................................................................................

(sesuai KTP) Kelurahan : .......................... Kecamatan : ...................................Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ...................................

Kode Pos : ...........................

Alamat :..............................................................................................................................................

(untuk surat menyurat) Kelurahan : ........................... Kecamatan : ...................................

Kab./Kodya : ........................... Propinsi : ....................................

Kode Pos : ...........................

Telpon/HP : .........................................................

Alamat E-mail : ...........................................................

Penerima KPS : YA / TIDAK *)

Bila YA, Nomor KPS :...............................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jenjang Nama Sekolah Kota/Kabupaten

Kelas akhirSemester AkhirNilai rata-rata

raport

Ranking di Kelas

SD

SMP

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 2 dari 12

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA / SMK

JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : ………………………………

KELAS SEMESTER

NILAI MATA PELAJARAN PRESTASI

NILAI MATEMATIKA

UMUM

NILAI KKM

MATEMATIKA UMUM

NILAI BHS.

INGGRIS

NILAI KKMBHS.

INGGRIS

NILAI BHS. INDONESIA

NILAI KKM BHS.

INDONESIARANKINGDI KELAS

RANKINGDI SEKOLAH

I SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

II SEMESTER I .... dari .... .... dari ....

SEMESTER II .... dari .... .... dari ....

PENDIDIKAN TAMBAHANSebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

No. Nama kursus/Pendidikan tambahan Tahun

Tempat kursus/ pendidikan tambahan

Keterangan

DATA PRESTASI KEGIATANSebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.

No. Jenis Kegiatan

Kelompok/

Perorangan

Tingkat **) Tahun Prestasi Keteranga

n

*) Coret yang tidak perlu**) A. Tingkat Sekolah

B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten)C. Tingkat Regional/PropinsiD. Tingkat NasionalE. Tingkat ASEAN/Internasional

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 3 dari 12

PENGUASAAN BAHASATuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA TINGKAT PENGUASAAN

KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATANSebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No. Jenis Kegiatan Tahun Jabatan/Status Keterangan

2. DATA ORANG TUA

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 4 dari 12

A. AYAH

Nama lengkap Ayah kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal lahir : .................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Pendidikan terakhir Ayah :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ayah :

Pangkat/Jab./Gol. Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Ayah :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ………… orangKantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 5 dari 12

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswas

ta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

B. IBU

Nama Gadis Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir : .................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Ibu :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Ibu :

Pangkat/Jab./Gol. Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………………

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 6 dari 12

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswas

ta

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Penghasilan Ibu :

C. WALI

Nama Lengkap Wali : ……………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir : .................................................................................................................................

Umur : ……… tahun

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Telpon/HP : ………………………………………..….

Alamat E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Wali :

Tidak lulus SD SD SMP SMA Diploma

S1 S2 S3 Lainnya :

Pekerjaan Wali :

PNS/TNI/Polri Nelayan Peternak Pensiunan

Karyawan Swasta Petani Buruh Wiraswas

ta

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 7 dari 12

Sudah Meninggal Tidak Bekerja Lainnya :

Pangkat/Jab./Gol. Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan Wali :

Kurang dari Rp 500.000,- Rp 2.000.000,- s/d 4.999.999,-

Rp 500.000,- s/d Rp 999.999,- Rp 5.000.000,- s/d Rp 20.000.000,-

Rp 1.000.000,- s/d Rp 1.999.999,- Lebih dari Rp 20.000.000

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali : ………… orang

3. DATA KEBUTUHAN KHUSUS (Bila ada)

Calon Mahasiswa : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Ayah : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 8 dari 12

Ibu : Tuna Netra Tuna Wicara

Tuna Rungu Tuna Daksa

Tuna Grahita Lainnya :

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 9 dari 12

4. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang;

5. Tidak memiliki)

2. Tahun perolehan :

3. Sumber listrik : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada)

4. Luas tanah : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25

m2)

5. Luas bangunan : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25

m2)

6. Mandi cuci kakus : (1. Kepemilikan sendiri didalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3.

Berbagi pakai)

7. Sumber air : Kemasan PDAM Sumur Sungai / Mata air / Gunung

8. Jarak dari pusat kab/kota : KM

9. Jumlah orang tinggal : Orang

5. RENCANA HIDUP APABILA DITERIMA DI UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

1. Rencana tempat tinggal : (1. Bersama Keluarga/Kenalan; 2. Kos/Sewa; 3. Belum ada)

2. Ada dukungan keluarga : (1. Ya; 2. Tidak)

3. Transport dari daerah asal : Pesawat Terbang Kapal Laut Kendaraan

Darat

4. Transportasi sehari hari : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan

Umum;

5. Lainnya)

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 10 dari 12

SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Dibuat di :Tanggal :

Mengetahui, Kepala Sekolah

Pendaftar,

( ………………………………….) ( ………………………………….)

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 11 dari 12

SURAT REKOMENDASI SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kepala SMA …………………………………………………………….

menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ……………….……………………

Tempat/Tgl.Lahir : ……………………………………

Jurusan : IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………………………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… (kelas XI semester II) dalam Kelas/Sekolah*) dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi.

Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas calon mahasiswa Program Beasiswa / PSSB*) Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik 2016/2017.

…………..……………………………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

( …………………………….………… )

*) Coret yang tidak sesuai

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya YogyakartaFormulir Pendaftaran PSSB – Beasiswa UAJY TA. 2016/ 2017

Halaman 12 dari 12