KOP SURAT SEKOLAH

Nomor : .......................2013Lampiran : ...... berkasHal : Calon mahasiswa PoliMedia

Yth. Direktur Politeknik Negeri Media KreatifKementerian Pendidikan dan KebudayaanJl.Srengsengsawah Raya – JagakarsaJakarta Selatan.

Sehubungan dengan program penerimaan mahasiswa Politeknik Negeri Media Kreatif Jalur Penelusuran Minat Dan Kemampuan (PMDK) tahun 2013, dengan ini kami kirimkan nama-nama siswa berprestasi dari sekolah kami sebagai berikut:

No Nama Siswa No.Induk Siswa Jurusan Di Sekolah Pilihan Prodi

Berikut kelengkapan berkas dari nama-nama tersebut di atas berupa:a. Surat Keterangan Prestasi Siswa dari sekolah;b. Surat permohonan untuk diikutkan dalam program PMDK tahun 2013 yang ditandatangani oleh siswa

yang bersangkutan dan diketahui oleh orang tua/wali siswa tersebut;c. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar SPP dan DPP;d. Foto copy rapor semester 1 sampai dengan 5 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;e. Foto copy akte kelahiran;f. Foto copy KTP;g. Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna dari Dokter;h. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah;i. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian;j. Pas Foto berwana ukuran 4x6 cm sebanyak 2 buah;Besar harapan kami nama-nama tersebut di atas dapat diterima sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Media Kreatif.Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

......................., ........................................2013Kepala SekolahSMA/SMK/MI

........................................NIP/NRP

KOP SURAT SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PRESTASI SISWA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :NIP/NRP :Jabatan :

Dengan ini kami menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :Nomor Induk Siswa :

Adalah: *a. Termasuk dalam 25% terbaik di kelasnya pada semester 5.b. Termasuk dalam 10% terbaik di kelasnya dari semester 1 sampai dengan 5.Dengan nilai sebagai berikut:

No Mata PelajaranSemester Nilai

I II III IV V Rata-Rata1 Bahasa Indonesia 2 Bahasa Inggris 3 Matematika

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, ada apabila dikemudian hari diketahui keterangan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi berdasarkan ketentuan yang berlaku di Politeknik Negeri Media Kreatif.

......................., ........................................2013Kepala SekolahSMA/SMK/MI

........................................NIP/NRP

Catatatan:*pilih salah satu.

Hal: Permohonan PMDK 2013

KepadaYth.DirekturPoliteknik Negeri Media KreatifKementerian Pendidikan dan KebudayaanJl.Srengsengsawah Raya-JagakarsaJakarta Selatan.

Dengan hormat,Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :Nama Sekolah :Jurusan/program studi :

Mengajukan permohonan untuk diikutkan dalam proses penyeleksian penerimaan mahasiswa baru tanpa ujian tulis/program Penelusuran Minat Dan Kemampuan (PMDK) Politeknik Negeri Media Kreatif tahun akademik 2013/2014.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:k. Surat Pengantar daftar nama siswa yang mengikuti PMDK dari Sekolah; l. Surat Keterangan Prestasi Siswa dari sekolah;m. Surat permohonan untuk diikutkan dalam program PMDK tahun 2013;n. Foto copy rapor semester 1 sampai dengan 5 yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;o. Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar SPP dan DPP;p. Foto copy akte kelahiran;q. Foto copy KTP;r. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter;s. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah;t. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian;u. Pas Foto berwana ukuran 4x6 cm sebanyak 2 buah;

Selanjutnya saya menunggu hasil seleksi tersebut, atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui: Pemohon,Orang tua/wali,

................................... ..........................

SURAT KESANGGUPAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua/wali :Pekerjaan :Alamat :Nomor Telepon :E-mail :

Data calon mahasiswa Politeknik Negeri Media Kreatif:

Nama :Alamat :Nomor Telepon :E-mail :Asal sekolah :

Menyatakan kesanggupan membayar:1. DPP sebesar Rp.3.000.000,- (tiga juta rupiah) jika dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Politeknik

Negeri Media Kreatif melalui jalur PMDK tahun akademik 2013/2014 pada saat registrasi.2. SPP semester 1 sebesar Rp.3.500.000,- (tiga juta lima ratus ribu rupiah) pada saat registrasi.

Jika mengundurkan diri sebelum atau sesudah perkuliahan tahun akademik 2013/2014, uang yang sudah dibayarkan tidak akan ditarik kembali.

........................., ............................ 2013Calon Mahasiswa Orang tua/wali

Materai Rp.6.000,-

................................. .............................................Tanda tangan&nama jelas Tanda tangan&nama jelas