Formulir-PMB-2016/2017
-
Upload
kabesyaksajinobamwepu -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of Formulir-PMB-2016/2017
-
8/16/2019 Formulir-PMB-2016/2017
1/1
No Dokumen : Revisi : A
Tanggal Pengecekan : Halaman : 1/1
No Pendaftaran 1 6
DATA PRIBADI
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Jumlah Saudara Anak Ke
Gol. Darah A B AB O
Agama Islam Katolik Hindu Protestan Budha
No KTP / NIK
Status Pernikahan Belum Menikah Menikah
Status Pekerjaan Belum bekerja Bekerja :
Alamat Asal / Orang Tua
Telpon
DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua
Telpon
Pekerjaan Orang Tua
Penghasilan Orang Tua Rp *angka tanpa koma
DATA SEKOLAH
Asal Sekolah
Tahun Tamat Belajar NISN
Status Sekolah
DATA PILIHAN JURUSAN
Program Studi Teknik Informatika Manajemen Informatika
Jenjang Diploma III
Kelas Reguler Khusus/weekend Malam Executive
Baturaja, ……………………….2016
………………………………..
: Sekolah Koran Radio Orang Tua Teman
:
:
:
………………………………..
Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru AMIK AKMI Baturaja 2016
Hp
Petugas Pendaftaran Photo Pendaftar
Berwarna
2x3
Rekomendasi dari nama
Informasi Tentang AKMI Baturaja
telp/Hp
Ket
AMIK AKMI BATURAJAJL. Jend A Yani No. 267A, Tanjung Baru, Baturaja Timur, Ogan Komering Ulu, Sum-Sel
Website: http://www.akmi-baturaja.ac.id E-mail: [email protected]
Telp. (0735) 326169 Fax. (0735) 326169, Info Center: 0821 8184 9997, 0819 2884 0007
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU AMIK AKMI BATURAJA 2016
Hp
Bapak
Ibu