Formulir Magister 2016 2017

NO. TEST. FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2) TAHUN AKADEMIK 2016-2017

KEMENTERIAN AGAMA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 105 Bandung Website : ppsuinsgdbdg.ac.id Telp. (022) 7800249 – (022) 7832335 Fax. (022) 7800249

KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG

PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA TAHUN AKADEMIK 2016/2017

NAMA : NOMOR TESTING : PRODI PILIHAN : 1. 2.

KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor 105 Cibiru Bandung Telp. 022.7800249 – 022.7832335 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nomor Test : ………………………………………………………………………………… Nama lengkap : ………………………………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………

Tempat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………… Program Studi : Pilihan I : ……………………………………………………………………………….. Pilihan II : ………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Bandung, …………………… 2016 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk, Agus Salim Mansyur, H., Prof., Dr., M.Pd. NIP. 196507281992031005 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor 105 Cibiru Bandung Telp. 022.7800249 - 022.7832335 TANDA PESERTA TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nomor Test : ………………………………………………………………………………… Nama lengkap : ………………………………………………………………………………… (dengan gelar akademik) Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………

Tempat Pekerjaan : ………………………………………………………………………………… Program Studi : Pilihan I : ………………………………………………………………………………… Pilihan II : ………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Bandung, …………………… 2016 Direktur/Ketua Panitia Test Masuk, Agus Salim Mansyur, H., Prof., Dr., M.Pd. NIP. 196507281992031005

Pas Photo 3 X 4

Pas Photo 3 X 4

KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“. Ditulis dengan huruf

kapital menggunakan ballpoint hitam. B. Biaya pendaftaran S2 Rp. 350.000,- dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan

Gunung Djati Bandung. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali). C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs UIN SGD Bandung. Jl.

A.H. Nasution No. 105 Cibiru Bandung dengan melampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; 2. Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; 3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) ; 4. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran) ; 5. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia dalam formulir pendaftaran) ; 6. Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir; 7. Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan; 8. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 dan 2 x 3 masing-masing 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran

10. Proposal Tesis (Isi Disesuaikan dengan Prodi yang dipilih)

Diterima tanggal ................................................. Petugas, ..........................................................

1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran. - Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning - Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah 2. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap. 3. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy

PROGRAM STUDI YANG DIBUKA :

1. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 2. PROGRAM STUDI EKONOMI SYARI’AH 3. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 4. PROGRAM STUDI RELIGIOUS STUDIES 5. PROGRAMSTUDI HUKUM KELUARGA / AHWAL SYAKHSHIYYAH 6. PROGRAM STUDI MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM 7. PROGRAM STUDI ILMU AL-QUR’AN DAN TAFSIR 8. PROGRAM STUDI ILMU HADITS 9. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BAHASA ARAB 10. PROGRAM STUDI KOMUNIKASI DAN PENYIARAN ISLAM 11. PROGRAM STUDI HUKUM EKONOMI SYARI’AH 12. PROGRAM STUDI SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertandatangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- (Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (Pekerjaan) Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung. Prodi/Konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : …………………………………………………… Pilihan II : …………………………………………………… Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung. ……………………………………………………...... Pemohon, ……………………………………………………......

4 x 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN I. DATA PRIBADI 01. Nama : ……………………………………………………………………………………………

(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) 02. NIP/ No.Pegawai Yayasan : …………………………………………………………………………………………… 03. Pekerjaan/ Jabatan : …………………………………………………………………………………………… 04. Pangkat/Gol/Ruang : …………………………………………………………………………………………… 05. Instansi tempat bekerja : …………………………………………………………………………………………… 06. Tempat lahir : …………………………………………………………………………………………… 07. Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………… 08. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………… 09. Agama : …………………………………………………………………………………………… 10. Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………………… Kota/Kab. …………………………… Propinsi ……………………………. Kode Pos …………… Telepon ……………………………………………… 11. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………… Kota/Kab. ………………………… Propinsi ……………………………… Kode Pos …………… Telepon/Hp. ……………………………………….

II. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi : _________________________________________________________________ (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai)

Fakultas : _________________________________________________________________ Jurusan / Prodi : _________________________________________________________________ Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK / Yudisium : _________________________________________________________________ Tgl & Tahun Lulus : _________________________________________________________________

2x3 2x3 2 x 3 2 x 3 3 x 4 3 x 4 3x4 3x4

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI “SGD” BANDUNG (REKOMENDASI AKADEMIK) 1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………

2. Program Studi yang akan diikuti : ………………………………………………………………………… 3. Program : Magister (S2) 4. Lamanya mengenal pelamar : a. Sebagai mahasiswa : Selama ………… tahun b. Sebagai bawahan : Selama ………… tahun c. Sebagai kolega : Selama ………… tahun 5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan

utama calon? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar

calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada, mohon jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Pemberi rekomendasi Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………, ……………………………………. Pemberi rekomendasi, _____________________________________

PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara Nama : ……………………………………………………………………. NIP / NIK / No. Peg. Yayasan : ……………………………………………………………………. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………………. Instansi tempat bekerja : ……………………………………………………………………. Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2). ………………………, ……………………………………. Pimpinan Instansi / Lembaga …………………………………….……………………….. NIP. *) Coret yang tidak sesuai

PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama : …………………………………………………………………….…….……. No. Testing : …………………………………………………………………….…….……. Tempat / Tgl lahir : …………………………………………………………………….…….……. Prodi Pilihan : …………………………………………………………………….…….……. No. Kontak : …………………………………………………………………….…….……. Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan

administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku. Bilamana saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakana sebagaimana mestinya. Bandung, ………………….…….…….. Calon mahasiswa, Materai 6.000,- __________________________________ Tanda tangan dan nama jelas

Formulir Magister 2016 2017

Documents

Transcript of Formulir Magister 2016 2017