Formulir Permohonan BPP-DN 2016 (F4_pendaftaran) April-Mei 2016
Formulir Bud 2016
-
Upload
anon909066857 -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
Transcript of Formulir Bud 2016
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
1/14BUDINSTITUT PERTANIAN BOGOR
2016/2017
Formulir Pendaftaran
Calon Mahasiswa
Jalur
Beasiswa Utusan Daerah (BUD)(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)
No Registrasi : ........................................................... (diisi oleh IPB)
Nama : ...........................................................
Sekolah : ...........................................................
Penyandang Dana : ...........................................................
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
2/14BUD
Penyandang Dana : .................................................................................
Kontak Person : .................................................................................
No. HP : .................................................................................
Nama : .................................................................................
Sekolah : .................................................................................
Daftar Kelengkapan Berkas
Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa
Program Sarjana Jalur BUD IPB
No Daftar Kelengkapan BerkasChecklist
(diisi oleh IPB)
1 Lampiran A1 Kemampuan Diri Pelamar
2 Lampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMK
3 Lampiran A3 Sosial Ekonomi Keluarga
4 Lampiran B1 Anda dan IPB
5 Lampiran B2 Biodata Pelamar
6 Lampiran B3 Surat Lamaran
7 Lampiran B4 Surat Kesediaan Tinggal di Asrama TPB IPB
8 Lampiran B5 Pilihan Mayor di IPB
9
Lampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh Penyandang Dana
10Lampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa(asli/fotokopi)
11 Fotokopi raport yang telah dilegalisir semester 1
12 Fotokopi raport yang telah dilegalisir semester 2
13 Fotokopi raport yang telah dilegalisir semester 3
14 Fotokopi raport yang telah dilegalisir semester 4
15 Fotokopi raport yang telah dilegalisir semester 5
16 Fotokopi Akta Kelahiran
17 Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru pada lampiran A1
18 Pasfoto berwarna 3x4 cm terbaru pada Lampiran B2
19 Fotokopi bukti transfer biaya pendaftaran a.n Pelamar
20 Bukti pemakaian listrik di rumah
21 Keterangan penghasilan orangtua/ slip gaji
22 Fotokopi surat keterangan akreditasi sekolah
23Profil perusahaan (khusus penyandang dana swasta dan selaininstansi pemerintah)
24
Berkas pendukung lainnya, jika ada (sesuai dengan yang tercantum
dalam formulir B2)
(asli/fotokopi)
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
3/14BUD
BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPBPALING LAMBAT PADA
BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT)
PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAHPROGRAM SARJANA (S1) 2016/2017
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar(Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5)1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)
2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2)
3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3)
4. Anda dan IPB (Lampiran B1)
5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)
6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali dan
penyandang dana bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-
nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)
7. Surat Kesediaan Tinggal di Asrama (Lampiran B4)
8. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B5)
9. Fotokopi rapor mulai semester 1 s.d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah
10. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir
11. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan
Lampiran B2
12. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan
asing
13. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar perRp 400.000,- (empat ratus ribu rupiah)
calon mahasiswa bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa
B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2)
1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)
2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)
C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB
1. Pendaftaran Rp 400.000,- (disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n Rektor IPB cq Kerjasama BUDNomor 3892859)
2. Biaya Pendidikan Rp 25.000.000,-/tahun
3. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
4. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama). Biaya deposit asrama
digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah
memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama
5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,-(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,-
(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,-
(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
D. Keterangan1. Pelamar yang sudah didaftarkan oleh penyandang dana namun membatalkan keikutsertaan BUD IPB,
tidak dapat meminta kembali seluruh biaya yang telah dibayarkan.
2. Seluruh biaya disetorkan melalui rekening Rektor melalui loket/ teller di bank a.n Pelamar, pembayaran
melalui ATM dianggap tidak sah.
3. Berkas disusun seperti daftar kelengkapan berkas dan berkas masing-masing nama pelamar dimasukkan
ke dalam map BUD IPB atau stopmap buffalo ukuran folio berwarna biru.
4. Berkas yang tidak lengkap tidak akan diproses dan dinyatakan tidak lolos seleksi administrasi.
5. Berkas lengkap dikirim ke:
Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD)
Direktorat Kerjasama dan Program Internasional
Institut Pertanian Bogor
Gedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 1
Kampus IPB Darmaga Bogor 16680
Telp. /Fax. : 0251-8629882, 0251-8624092
Email : [email protected]
Laman : www.bud.ipb.ac.id
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
4/14
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
5/14
KEADAAN SMA/MA/SMK (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)
a. NAMA SEKOLAH :
(Kode Sekolah SNMPTN)
b. ALAMAT SEKOLAH :
Kabupaten/Kota : Kode Pos :
Provinsi :
Nomor Telepon : -
c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia
d. Data siswa tahun ajaran terakhir
Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak
e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahundengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).
Lampiran A2
NOMOR SEKOLAH :
. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . K E P A L A S E K O L A H ,
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Pelamar : …………………….…………………. No. Induk Pelamar : …………………….………………….
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
6/14
SOSIAL EKONOMI KELUARGA Lampiran A3
Diisi oleh Orang Tua/Wali
Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih darisatu)
Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................
Pekerjaan orang tua/wali: .............................................................................................................
Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp.
Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulanterakhir)
o 450 watt o 900 watt o 1300 watt o 2200 watt o > 2200 watt o Lainnya, sebutkan..............
Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp.
dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.
Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)
o orang tua o wali, sebutkan hubungannya……………………………….o beasiswa, sebutkan
……………………….………o Lainnya, sebutkan ……………………………………………..Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)
o Guru o Kenalan/famili o Dosen IPB o Media/Pameran o Mahasiswa IPB o Alumni IPB
o Buku Panduan IPB/sejenisnya o Lainnya, sebutkan………………………………
Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)
o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua /famili o PTN unggulan dan masa studi relatif singkat
o Pilihan mayor – minor setelah setahun o Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan
o Biaya pendidikan terjangkau o Biaya hidup mahasiswa terjangkau o Lainnya, sebutkan ............
Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong
o Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................
Alasannya, ................................................................................................................................................Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong
o Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................
Alasannya, ................................................................................................................................................
Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong
o Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ...............
Alasannya, .........................................................................................................................
Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lainyang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong
o Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ...............Alasannya, .........................................................................................................................
Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong
o Sangat mampu o Mampu o Kurang mampu o Tidak mampu o Lainnya, sebutkan ...............
Alasannya, ............................................................................................................................................
…………….., ………………………..
Orang tua/wali pelamar, Mengetahui,
Kepala Sekolah,
(…………………………) (………………………)
Nama Pelamar : …………………….…………………. No. Induk Pelamar : …………………….………………….
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
7/14
Lampiran B1
Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :o Guru o Orang tua/ famili o Dosen IPB o Media/ Pameran o Mahasiswa IPB
o Buku Panduan IPB/ sejenisnya o Alumni IPB o Lainnya, sebutkan .....................
Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua/ famili o PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahuno Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan o Biaya pendidikan terjangkauo Lainnya, sebutkan ...........................
Anda kelak ingin berkarir di sektor : o Industri o Jasa dan konsultasi oPerdagangan/ usaha mandiri o Pendidikan o Penelitian oLainnya, sebutkan ...............
Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :
o Ya, di SMA o Ya, di SMP o Ya, di SD o Belum pernah
Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah :o Matematika o Fisika o Kimia o Biologi o lainnya, sebutkan ...............................karenao nilainya baiko hobi/ minat o tidak abstrak/ ada eksperimen o lainnya, sebutkan ....................
Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami(pilih satu dan hanya satu) :o Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer o Pertanian o Kedokteran Hewan o Peternakano Ilmu Pengetahuan Alam o Kehutanan o Perikanan dan Kelautan o Ekonomi dan Manajemen
Pilihan Anda itu sesuai dengano Saran guru o Saran dari orangtua/ wali/ keluarga o Saran Penyandang Danao Kesempatan kerja masih terbuka o Lainnya, sebutkan ..............................
Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor)yang tersedia di IPB tergolong :o Sangat baik o Baik o Cukup o Kurang o Tidak tahu
Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi:o lengkap dan jelas o bahasanya sulit dimengerti o terlalu ringkas o lainnya, sebutkan .....................
Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:
ANDA DAN IPBPetunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.
(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)
Nama Pelamar : …………………….…………………. No. Induk Pelamar : …………………….………………….
K1 Bisnis
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
8/14
BIODATA PELAMAR (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)
Lampiran B2
I. DATA DIRI Nama lengkap :
Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Golongan Darah : o A o B oO o AB
Agama : o Islam o Protestan o Katolik o Hindu o Budha o Kong Hu Chu
Tempat/tanggal lahir :
Tinggi Badan :
Pernah menderita sakit : o Hepatitis o Jantung o Diabetis o Paru-paru oTipus o Hipertensi o . . . . .
II. KELUARGA1)
Nama Ayah/ Wali : Usia tahun Nama Ibu : Usia tahun
Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP1)
[a]=Ayah/Wali [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda [a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor
1)Pekerjaan orangtua/wali :
[a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]TNI/POLRI (3)
[a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7)
[a][i]Wiraswasta (8) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11)
[a][i] Nelayan (12) [a][i]Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................
1)Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali (ayah dan Ibu) per bulan :(lampirkan surat keterangan penghasilan dari:
o Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5;
o Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7;
o Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )
1Alamat orangtua/wali ) :
Kota/Kab/kode pos :
Telepon/HP :
Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.
Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.
1)Keterangan : Coret yang tidak perlu
Hal : 1/2
- -/
P < 250.000 250.000 ≤P< 500.000
500.000 ≤P< 1.000.000 1.000.000≤P< 2.500.000
2.500.000≤P
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
9/14
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
10/14
Lampiran B3SURAT LAMARAN
Kepada YthRektor Institut Pertanian Bogor
diBogor
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini NamaTempat, Tanggal lahirJenis KelaminAlamat
Telp/HPAsal SMA/MA/SMKAlamat SMA/MA/SMK
Penyandang Dana BUDAlamat Penyandang Dana
Telp/Faks
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa UtusanDaerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidakakan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya.
Keterangan, data dan nilai yang saya peroleh dan saya cantumkan dalam formulir ini adalah hal yang benar. Saya bersedia dinyatakan batal menjadi mahasiswa IPB jika ada keterangan, data dan nilai yang tidak sesuai dengankeadaan yang sebenarnya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
,Mengetahui,Orang Tua Pelamar
( ) ( )
Menyetujui,Penyandang Dana
( )
Jabatan
::::
:::
::
:
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
11/14
Lampiran B4SURAT KESEDIAANTINGGAL DI ASRAMA TPB IPB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
NamaTempat, Tanggal lahirJenis KelaminAlamat
Telp/HPAsal SMA/MA/SMKAlamat SMA/MA/SMK
Penyandang Dana BUDAlamat Penyandang Dana
Telp/Faks
Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa UtusanDaerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia :- Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya- Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB- Membayar biaya asrama dan deposit asramaDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.
,
Mengetahui,Orang Tua Pelamar
( ) ( )
Menyetujui,Penyandang Dana
( )
Jabatan
Meterai6000
::::
:::
::
:
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
12/14
Lampiran B5
PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas
Prioritas ke : 1 2
Sandi :
Daftar Sandi
Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan
oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)
W JIB DIISI JIB DIISIWAJIB DIISI
Nama Pelamar : .................................................. No. Induk Pelamar : .................................................. Nama SMA : ..................................................Penyandang Dana : ..................................................
K. Sekolah Bisnis
K1 Bisnis
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
13/14
L a m p i r a n C 1
P E N I L
A I A N P E N Y A N D A N G D A N A T E R H
A D A P P E L A M A R B U D I P B
P E N Y A N D
A N G D A N A :
1 . C = C e m e r l a n g ; B = B a i k ; S = S e d a n g ; K = K u r a n g
( P e n y a n d a n g
D a n a )
2 . D i i s i d e n g a n h u r u f k a p i t a l d
a n l i n g k a r i p a d a p i l i h a n y a n g s e s u a i
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
( N a m a , J a b a t a n , T a n d a T a n g a n
d a n S t e m p e l I n s t a n s i )
P e t u n j u k :
R
R
R A H A S I A
-
8/19/2019 Formulir Bud 2016
14/14
Lampiran C2
KOP PENYANDANG DANA BUD
SURAT PERNYATAAN No. ....................................................
(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan inimenyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :
(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1)1. Sdr…………………………………………..2. Sdr…………………………………………..3. Sdr…………………………………………..4. Sdr…………………………………………..5. Sdr…………………………………………..6. Sdr…………………………………………..7. Sdr…………………………………………..8. Sdr…………………………………………..
9. Sdr…………………………………………..10. Sdr…………………………………………..(Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak)
Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.
Beasiswa yang akan diberikan meliputi :1. Pendaftaran Rp 400.000,-2. Biaya Pendidikan Rp 25.000.000,-/tahun2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama TPB IPB.3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapatdiambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuniasrama.
4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan padatahun pertama)
6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Biaya hidup sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) :
o Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutano Penyandang dana
………… , …………………Yang Membuat Pernyataan,
( Nama )
Jabatan
Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk ditik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandangdana
Meterai6000dan
stempel instansi