FORMULIRPENGAJUAN PEMBUATAN KARTU ANGGOTA PGRIPGRI CABANG SINTANG

1. Provinsi: Kalimantan Barat2. Kabupaten: Sintang3. Kecamatan: Sintang4. NTA/PGRI: 130402..(diisi PGRI Cabang Sintang)5. Nama Lengkap: Didin Hapirudin,S.Pd.SD6. NIP/NUPTK: 19750813 201001 1 008/4145 7536 5520 00037. Tempat,Tanggal Lahir: Sintang, 13 Agustus 19758. Jenis kelamin: Laki-laki9. Status: Kawin10. Agama: Islam11. Alamat Rumah: Jl.Masuka 2 Gg.Hidayah12. Kode Pos: 7861313. Telp/HP: 08582061121514. Tempat Kerja: SDN 02 Nobal15. Alamat Tempat Kerja: Jl.Sintang Nanga Pinoh Km-3816. Jabatan/Tugas: Guru17. TMT/Masa Kerja: 01-10-2010/03 Tahun 0 Bulan18. Tanggal Mulai Tugas: 1 April 201019. Status Pekerjaan: PNS20. Pangkat/Gol.Terakhir: Penata Muda/III/a/Guru Pertama21. TMT Pangkat/Gol.Terakhir: 01-10-2013/III/a22. Pendidikan Terakhir: Strata 123. Ijazah: S1 PGSD24. Status Sekolah (Tempat Kerja): Negeri25. Mengajar Mata Pelajaran: Guru Kelas

Nobal, 24 Maret 2014Pemohon

Didin Hapirudin, S.Pd.SD

Keterangan : 1. Lapiran pas photo warna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar (selipkan bersama formulir ini).2. Pemohon harus mengisi formulir ini,selanjutnya diserahkan kepengurus cabang.3. Biaya administrasi sebesar Rp.20.000 (selipkan bersama formulir ini).4. Masa berlaku kartu 5 tahun dan akan dibuat menggunakan system elektrik.

FORMULIRPENGAJUAN PEMBUATAN KARTU ANGGOTA PGRIPGRI CABANG KETUNGAU HULU

1. Provinsi: 2. Kabupaten: 3. Kecamatan: 4. NTA/PGRI:5. Nama Lengkap: 6. NIP/NUPTK: 7. Tempat,Tanggal Lahir: 8. Jenis kelamin: 9. Status:10. Agama:11. Alamat Rumah: 12. Kode Pos:13. Telp/HP:14. Tempat Kerja:15. Alamat Tempat Kerja:16. Jabatan/Tugas:17. TMT/Masa Kerja:18. Tanggal Mulai Tugas:19. Status Pekerjaan: 20. Pangkat/Gol.Terakhir:21. TMT Pangkat/Gol.Terakhir:22. Pendidikan Terakhir: 23. Ijazah: 24. Status Sekolah (Tempat Kerja): 25. Mengajar Mata Pelajaran:

Rentong, .....Maret 2014Pemohon

(..................................................)

Keterangan : 1. Lapiran pas photo warna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar (selipkan bersama formulir ini).2. Pemohon harus mengisi formulir ini,selanjutnya diserahkan kepengurus cabang.3. Biaya administrasi sebesar Rp.20.000 (selipkan bersama formulir ini).4. Masa berlaku kartu 5 tahun dan akan dibuat menggunakan system elektrik.