Formulir Perpustakaan 1001buku - 2014

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: [email protected] dan [email protected] (subject: “Daftar Perpustakaan”) atau ke Rumah 1001buku – Jl Rusa Raya no 16A RT 07/08 Manggarai Selatan, Jakarta 12860 (cantumkan “Daftar Perpustakaan” di kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acara-acara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik http://www.1001buku.or.id

VERSI DOKUMEN: Sep 2013Informasi Perpustakaan

No. Registrasi Perpustakaan (diisi oleh Tim Registrasi): Nama Perpustakaan: Alamat Lengkap Perpustakaan: Kota: Propinsi: Kode Pos: Telp Perpustakaan: Email perpustakaan:Website (jika ada):Facebook Account (jika ada):Twitter Account (jika ada):Tanggal Berdiri:Penggagas Berdirinya Perpustakaan:Rumusan Visi dan Misi Perpustakaan:

Sasaran Utama Perpustakaan:(Y/T) Anak-anak usia 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar)(Y/T) Anak-anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja)(Y/T) Remaja(Y/T) Dewasa

Susunan Pengurus: (jika ada)

Apakah perpustakaan ini berbasis agama tertentu? Jika ya, sebutkan…Apakah perpustakaan ini perpustakaan sekolah?Apakah perpustakaan ini berafiliasi dengan instansi pemerintah?Apakah berdirinya perpustakaan ini disponsori oleh perusahaan tertentu? Jika ya, jelaskan..Apakah perpustakaan ini terkait dengan komunitas/organisasi/yayasan tertentu? Jika ya, sebutkan.Apakah perpustakaan ini terkait dengan partai politik tertentu? Jika ya, sebutkan.Apakah perpustakaan ini hanya disediakan untuk gender tertentu? Jika ya, sebutkan.Apakah perpustakaan ini hanya disediakan untuk etnis tertentu? Jika ya, sebutkan.Apakah perpustakaan ini dibuka untuk umum?

Beri angka 1-4 untuk pernyataan berikut. (1) Tidak relevan (2) Sesekali saja (3) Cukup relevan (4) Misi Utama Perpustakaan

Perpustakaan ini diharapkan dapat:- Mengurangi angka putus sekolah di wilayah perpustakaan ini (1-4):- Meningkatkan minat baca anak-anak yang dirasa terlalu banyak menonton televisi (1-4):- Meningkatkan minat baca anak-anak yang terlalu banyak bermain dan main games (1-4):- Membuat anak-anak melihat dunia luar (1-4):- Menjadi tempat belajar anak (1-4):- Menjadi pusat pendidikan anak usia dini (1-4):- Menjadi tempat berkesenian (1-4):- Menjadi tempat berkumpul positif di lingkungan yang cenderung negatif (1-4):- Menjadi tempat berlatih menulis (1-4):- Membina akhlak (1-4):- Memberikan pengetahuan agama (1-4):- Memberdayakan perekonomian sekitar (1-4):

1



VERSI DOKUMEN: Sep 2013Kontak/Penanggungjawab

Nama: Alamat Lengkap Rumah:Tempat dan Alamat Kerja:Email: Telp/HP :

Alamat KirimAlamat Kirim adalah alamat yang akan digunakan untuk pengiriman buku. Sebisa mungkin, gunakan alamat kirim yang lengkap, mudah dikenal dan dijangkau oleh pos atau jasa kurir pengiriman. Anda bisa memasukkan alamat perpustakaan itu sendiri, alamat contact person, alamat relawan 1001buku, atau alamat lain.Kosongkan alamat kirim ini jika anda bersedia untuk mengambil sumbangan buku dari titik distribusi 1001buku atau perwakilan perusahaan pengiriman di kota besar terdekat dengan kota anda.Alamat Kirim:

Kota: Propinsi: Kode Pos: Telp: Apakah alamat kirim di atas berada di pinggir jalan dan bisa dimasuki mobil? (Y/T)

Penilaian DemografisKondisi umum lokasi perpustakaan:

- Proporsi masyarakat kelas atas: .. %- Proporsi masyarakat kelas menengah: .. %- Proporsi masyarakat kelas bawah: ..%

Mata pencaharian utama penduduk sekitar: …

Lokasi perpustakaan (pilih salah satu):(1) Perkotaan metro, kompleks perumahan/real estate(2) Perkotaan metro, di perkampungan(3) Perkotaan metro, di apartement/rumah susun(4) Perkotaan non-metro(5) Pedesaan

Kondisi Demografi yang menjadi sasaran (perkiraan):- Jumlah anak usia 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar):- Jumlah usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja):- Jumlah remaja 15-20 tahun:- Jumlah dewasa :

Informasi Buku, Fasilitas dan KegiatanSebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai fasilitas yang sudah tersedia dalam perpustakaan ini. (misal rak buku, komputer, projektor, pemutar CD/DVD)

Apakah perpustakaan anda berlokasi di gedung tersendiri atau menempati salah satu ruang dalam bangunan rumah? Jelaskan ukuran TBA anda.

2



VERSI DOKUMEN: Sep 2013Berapa jumlah buku yang dimiliki perpustakaan ini?Buku Bacaan:Buku Pengetahuan:Buku Pelajaran:Majalah:

Apakah anda masih membutuhkan bantuan buku? (Y/T)

Jika Taman Baca Anda membutuhkan buku, buku-buku seperti apa yang masih anda butuhkan?

Buku bacaan1. (Y/T) Buku anak-anak usia belajar membaca atau membaca dengan gambar (0-9 th). 2. (Y/T) Buku bacaan anak-anak pembaca muda (10-15 th). 3. (Y/T) Buku bacaan remaja. 4. (Y/T) Buku bacaan dewasa. 5. (Y/T) Buku bacaan berbau agama (sebutkan agama apa)

Buku pengetahuan6. (Y/T) Buku pengetahuan anak (non-pelajaran). 7. (Y/T) Buku pengetahuan umum. 8. (Y/T) Buku agama. (sebutkan agama apa)9. (Y/T) Buku ketrampilan/profesi.

Buku pelajaran10. (Y/T) Buku pelajaran SD.11. (Y/T) Buku pelajaran SMP. 12. (Y/T) Buku pelajaran SMU.

Majalah13. (Y/T) Majalah anak-anak. 14. (Y/T) Majalah remaja. 15. (Y/T) Majalah dewasa. 16. (Y/T) Majalah pengetahuan umum.

Buku berbahasa Inggris17. (Y/T) Buku bacaan anak-anak 18. (Y/T) Buku bacaan pembaca muda, tingkat kesulitan menengah, tanpa gambar19. (Y/T) Buku bacaan remaja20. (Y/T) Buku bacaan dewasa

Jika anda menyatakan butuh buku bahasa Inggris, bagaimana anda memastikan buku-buku tersebut memang terbaca dan tidak mubazir?

Jika taman baca anda tidak membutuhkan bantuan buku, apa yang paling anda butuhkan dari keikutsertaan anda di Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku?

Sistem pengkatalogan yang dipakai:

Apakah buku-buku yang ada di perpustakaan ini dapat dipinjam dan dibawa pulang?

3



VERSI DOKUMEN: Sep 2013Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan di perpustakaan ini.

Penghargaan/prestasi apa yang pernah diraih oleh perpustakaan ini?

Sumber Dana dan Keterlibatan Komunitas Dari mana saja sumber dana yang Anda dapatkan untuk membangun dan mengelola perpustakaan ini? Jelaskan!

Siapa saja pengguna perpustakaan ini? Apakah ada sistem keanggotaan?

□ Anak-anak usia 0-9 tahun: … orang

□ Anak-anak usia 9-15 tahun: … orang

□ Remaja: … orang

□ Dewasa: … orang

Jika perpustakaan ini melayani orang dewasa, apakah juga ditujukan untuk memberdayakan ekonomi setempat?

Jika ya, sebutkan area apakah yang ingin dikembangkan? (Mis. Peternakan, ketrampilan memasak, dll)

Berapakah besar iuran yang dikenakan kepada anggota perpustakaan? Rp. per bulan/tahun*

Apakah anggota perpustakaan dikenakan biaya peminjaman buku? Ya/Tidak* Jika Ya, berapa rupiah per berapa buku per berapa hari? Rp. / buku / hari

Dukungan seperti apa saja yang diberikan masyarakat sekitar?

Sebutkan dukungan yang diberikan pihak lain di luar masyarakat sekitar?

Hambatan dan HarapanHambatan yang saat ini dirasakan:

Harapan mengenai perpustakaan ini di masa depan:

4



VERSI DOKUMEN: Sep 2013Informasi Relawan Sponsor

(diisi oleh relawan 1001buku jika perpustakaan tidak terjangkau Internet)No. Registrasi Relawan:Nama:Alamat:Kota: Propinsi: Kode Pos:E-mail: Telp: - HP:

Persetujuan dan Tanda TanganDengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini adalah benar.Tanda Tangan Pengelola/Sponsor*:

Tanggal: Nama Jelas:

Relawan 1001buku yang men-survey perpustakaan ini:

Tanggal:Nama Jelas:

Mengetahui, Tim Registrasi 1001buku:

Tanggal:Nama Ketua tim :

Lampirkan foto Taman Bacaan dan kegiatannya.

5

Formulir Perpustakaan 1001buku - 2014

Documents

Transcript of Formulir Perpustakaan 1001buku - 2014