7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN

1/4

BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKSAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Kepada Yth. Diterima tanggal :...

Tim Sertifikasi dan Re-sertifikasi PAFI Daerah Jawa Tengah

elal!i P" PAFI KA#$ K%TA "ila&apDi

Tempat

#ersama ini sa'a menga(!kan perm)h)nan Re-Sertifikasi dengan data se*agai *arik!t :

+. ,ama engkap gelar :S/IS APRI A,00ARA Asisten Ap)teker

1. Tempat $ Tanggal lahir : "ila&ap +2 April +334

4. n). KTA TTK :

5. ,). KTP : 446++4+265346666

2. Alamat lengakp : Pan!s!pan Rt 661$ Rw 663 "imangg! "imangg! "ila&ap

7. ,). 8andph)ne : 92492363136

9. Tempat Ker(a Alamat :

RS/ D/TA /YA AJ,A,0. Jl.Dr. ;ahidin ,).77A a(enang

3. ,). STRTTK : +3346+5+2$STRTTK-44$16++$1143< #erlak! s.d: +2$65$16+7

+6.,. Sertifikasi K)mpetensi : #erlak! s.d:

++. P"-PAFI asal : "IA"AP JA;A T,0A8

/nt!k keperl!an =erifikasi data *erik!t terlampir :

+> F)t) ")p' I(asah 'ang di legalisir

1> F)t)&)p' KTP 'ang masih *erlak!

4> F)t)&)p' KTA 'ang masih *erlak!

5> F)t)&)p' STRTTK 'ang masih *erlak!

2> Rek)mendasi dari P" PAFI setempat

7> F)t)&)p' SIKTTK terakhir

F)t)&)p' Serifikat K)mpetensi akan ata! ha*is masa *erlak!n'a ?*ila ada>

9> F)t)&)p' Sertifikat SKP ?SKP-Seminar$;)rksh)p>

3> Rekapit!lasi Per)lehan SKP

+6> Pas F)t) 5@7 1 lem*ar seragam PAFI atar *elakang merah

Demikianlah perm)h)nan ini dia(!kan atas perhatiann'a terimakasih.

engetah!i a(enang +7 J!ni 16+7

PC PAFI ..................... Pem)h)n

....................................... .................................

Tanda tangan an stempel S!lis Apri Anggara

7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN

2/4

7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN

3/4

7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN

4/4