7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN
1/4
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKSAI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
Kepada Yth. Diterima tanggal :...
Tim Sertifikasi dan Re-sertifikasi PAFI Daerah Jawa Tengah
elal!i P" PAFI KA#$ K%TA "ila&apDi
Tempat
#ersama ini sa'a menga(!kan perm)h)nan Re-Sertifikasi dengan data se*agai *arik!t :
+. ,ama engkap gelar :S/IS APRI A,00ARA Asisten Ap)teker
1. Tempat $ Tanggal lahir : "ila&ap +2 April +334
4. n). KTA TTK :
5. ,). KTP : 446++4+265346666
2. Alamat lengakp : Pan!s!pan Rt 661$ Rw 663 "imangg! "imangg! "ila&ap
7. ,). 8andph)ne : 92492363136
9. Tempat Ker(a Alamat :
RS/ D/TA /YA AJ,A,0. Jl.Dr. ;ahidin ,).77A a(enang
3. ,). STRTTK : +3346+5+2$STRTTK-44$16++$1143< #erlak! s.d: +2$65$16+7
+6.,. Sertifikasi K)mpetensi : #erlak! s.d:
++. P"-PAFI asal : "IA"AP JA;A T,0A8
/nt!k keperl!an =erifikasi data *erik!t terlampir :
+> F)t) ")p' I(asah 'ang di legalisir
1> F)t)&)p' KTP 'ang masih *erlak!
4> F)t)&)p' KTA 'ang masih *erlak!
5> F)t)&)p' STRTTK 'ang masih *erlak!
2> Rek)mendasi dari P" PAFI setempat
7> F)t)&)p' SIKTTK terakhir
F)t)&)p' Serifikat K)mpetensi akan ata! ha*is masa *erlak!n'a ?*ila ada>
9> F)t)&)p' Sertifikat SKP ?SKP-Seminar$;)rksh)p>
3> Rekapit!lasi Per)lehan SKP
+6> Pas F)t) 5@7 1 lem*ar seragam PAFI atar *elakang merah
Demikianlah perm)h)nan ini dia(!kan atas perhatiann'a terimakasih.
engetah!i a(enang +7 J!ni 16+7
PC PAFI ..................... Pem)h)n
....................................... .................................
Tanda tangan an stempel S!lis Apri Anggara
7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN
2/4
7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN
3/4
7/26/2019 FORMULIR PERPANJANGN
4/4
Top Related