formulir pernyataan penelitian
1
7/17/2019 formulir pernyataan penelitian http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pernyataan-penelitian-568fef0809206 1/1 KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA FORMULIR PENOLAKAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian / penapisan yang akan dilakukan oleh ............................................................................................................................................. dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan kenyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya : Nama : ............................................................................................................. Alamat : ............................................................................................................. ....................................................................................................................... ............................................................................................................. Identitas : .............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian / penapisan tersebut. Tanda tangan Saksi . .. ... .. .. ... .. .. ... .. ..... .. ...! ....................................... !
-
Upload
aldry-buvi-yvc-vzerofortysix -
Category
Documents
-
view
9 -
download
0
description
GIUDWD
Transcript of formulir pernyataan penelitian
7/17/2019 formulir pernyataan penelitian
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pernyataan-penelitian-568fef0809206 1/1
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA
FORMULIR PENOLAKAN BERPARTISIPASI DALAMPENELITIAN
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian / penapisan yang akandilakukan oleh .......................................... ........................................ ....................................... ....................dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akandilakukan, keuntungan dan kemungkinan kenyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya :
Nama : ............................................................................................................. Alamat : .......................................... ....................................... ............................
.......................................................................................................................
.............................................................................................................
Identitas : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian / penapisan tersebut.
Tanda tangan Saksi
...... .. .. ... .. .. ... .. ..... .. ...! ...... ....... ..... .. ..... .. ..... .. .....!
