PERMOHONAN PENGESAHAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA

Nomor : - Kepada:Lampiran : 1 bandel Yth. DinsosnakertransPerihal : Permohonan Pengesahan Penyelenggaraan Kab. Jepara Pelayanan Kesehatan Kerja Jl. Pesajen, Demaan

JEPARA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus dari :Perusahaan/Instansi : PT. Semarang Autocomp Manufacturing Indonesia – Jepara

..FactoryAlamat Perusahaan/Instansi : Jl. Jepara – Kudus KM. 28, Mayong, JeparaJenis Usaha :

Mengajukan permohonan pengesahan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja di perusahaan/instansi kami. Bersama ini terlampir persyaratan yang diperlukan:

1. Data Perusahaan/ Instansi2. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk mematuhi peraturan perundangan di bidang

kesehatan kerja3. Salinan surat izin praktek (SIP) dokter penanggung jawab4. Salinan ijazah dokter penanggung jawab 5. Salinan sertifikat pelatihan dokter Hiperkes6. Pas foto dokter penanggung jawab (ukuran 3 x 4) sebanyak 2 lembar

Demikian pengajuan permohonan kami, mohon untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Semarang, September 2015

Pemohon,

(NAMA JELAS)

TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN/INSTANSI

A. DATA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA

I. Data Perusahaan 1. Nama Perusahaan : PT. Semarang Autocomp Manufacturing Indonesia – Jepara

………………………Factory2. Alamat Perusahaan : Jl. Jepara – Kudus KM. 28, Mayong, Jepara3. Bidang Usaha :

II. Jumlah Tenaga Kerja : Pria : ………. orang Wanita : ………. orang

+ Jumlah : ………. orang

III. Bentuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja

1. Diselenggarakan sendiri oleh Pengurus dalam bentuk : a. Rumah Sakit perusahaan b. Klinik perusahaan

2. Diselenggarakan oleh Pengurus melalui kerja sama dengan pelayanan kesehatan di …………….luar perusahaan

3. Diselenggarakan secara bersama-sama oleh beberapa perusahaan

IV. Tenaga Medis

1. Dokter a. Dokter Umum : ………. orang b. Dokter dengan sertifikat Hiperkes : ………. orang

c. Dokter Spesialis : ………. orang +

Jumlah : ………. orang 2. Dokter Penanggung jawab

Memiliki SKP Belum memiliki SKP 3. Paramedis perusahaan

a. Memiliki sertifikat hiperkes : ………. orang b. Belum memiliki sertifikat hiperkes : ………. orang

+ Jumlah : ………. orang

B. PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………… Alamat Praktek : …………………………………………………………… Surat Izin Praktek No : ……………………………………………………………

Kursus Hiperkes dan KK : Sudah/ Belum *)

Menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab Pelayanan Kesehatan Kerja di Perusahaan PT.

Nusantara Building Industries dan bersedia memenuhi semua ketentuan peraturan perUndang-

Undangan di bidang kesehatan kerja.

*) Coret yang tidak perlu

Semarang, September 2015Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

( NAMA JELAS) ( dr. Elok Milhana )

TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN/INSTANSI

C. Sarana Pelayanan Kesehatan Kerja

Nomor Jenis Sarana Keterangan(beri tanda V bila sudah ada)A SARANA DASAR

1 Ruangan:a. Ruang tunggub. Ruang periksac. Ruang/almari obatd. Kamar mandi dan WC

…………………………………………………………………………

2 Perlengkapan umum:a. Meja dan kursib. Tempat tidur pasienc. Wastafeld. Timbangan badane. Meteran/pengukur tinggi badanf. Kartu statusg. Register pasien berobat

…………………………………………………………………………………………………………………………………

3 Peralatan medis:a. Tensimeter dan stetoskopb. Termometerc. Sarung tangand. Alat bedah ringan (minor set)e. Lampu senterf. Obat-obatang. Sarana/perlengkapan P3Kh. Tabung oksigen dan isinya

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B SARANA PENUNJANG12

3

Alat pelindung diriAlat evakuasi: tandu, ambulance/kendaraan pengangkut korbanPeralatan Penunjang diagnosa:

a. Spirometer, Audiometerb. Peralatan pemantau/pengukur lingkungan

kerja: sound level meter, lux meter, gas detektor

……………………………………

……………………………………

Semarang, September 2015 Pimpinan Perusahaan,

(NAMA JELAS)

TANDA TANGAN & CAP PERUSAHAAN/INSTANSI