Formulir Permohonan Yayasan Salim 2013

4
YAYASAN SALIM DATA PRIBADI DAN PERNYATAAN PEMOHON BEASISWA (Harap diisi dengan : Tulisan Tangan, lruruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Menggunakan Tinta tritam) Saya yang bertanda tangan di bawah ini' dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan BEASISWA YAYASAN SALM. untuk bahan pertimbangan, saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini : PAS FO.TO 4x6 (2 Lembar) Lbr direkatkan di sini 1 Lbr dilampirkan Nilai Lulus Rata2 ama Lengkap /Nama Kecil Alamat di I(ota Tempat Kuliah Alamat Orang Tua / Wali NDIDIKAN Fakultas / Jurusan RIWA YAT PENDIDIilN S EBEIMiY:il Milik Orane Tua / Wali Lulus (Tahun) i UDARA (Termasuk Diri Sendiri) 2 Semester Terakhir

description

BHFGHFGHFGHFGHFGHGHFGHFGHGHSGHXCGHXGHGHFGHXGHFDJYNCBZXADGSDGDGDFGHCGBFGHNFGNGNVN

Transcript of Formulir Permohonan Yayasan Salim 2013

  • YAYASAN SALIM

    DATA PRIBADI DAN PERNYATAAN PEMOHON BEASISWA(Harap diisi dengan : Tulisan Tangan, lruruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Menggunakan Tinta tritam)Saya yang bertanda tangan di bawah ini' dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan BEASISWAYAYASAN SALM.untuk bahan pertimbangan, saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini :

    PAS FO.TO 4x6(2 Lembar)

    Lbr direkatkan di sini1 Lbr dilampirkan

    Nilai Lulus Rata2

    ama Lengkap /Nama Kecil

    Alamat di I(ota Tempat Kuliah

    Alamat Orang Tua / Wali

    NDIDIKANFakultas / Jurusan

    RIWA YAT PENDIDIilN S EBEIMiY:il

    Milik Orane Tua / WaliLulus (Tahun) i

    UDARA (Termasuk Diri Sendiri)

    2 Semester Terakhir

  • 5.

    PERATUNAN BEASISWA YAYASAi\I SALIM

    PERSYARATA}I PEMOHON BEASISWA.1.1. Mahasiswa kogram Sl Pergtruan Tinggi Negeri / Swasta (Disamakan).1.2. Mahasiswa Semester I (satu) sampai dengan Semester YII (tu.iuh).1.3. Nilai minimum:

    1.3.1" Untuk mahasiswa semester l, nilai rata-rata Ujian Akhir Nasioanl (UAN) dan rapor kelas terakhir di SMU / sederajat minimum 7.1.3.2. Utrbrk mahasiswa sefiEster 3 [s at'

  • 3iaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh : Ayah / Ibu / saudara Kandung / wali *)

    Keter io

    *) Coret yang tidak perlu.**) Penghasilan tambahan adalah penghasilan di luar gaji (untuk pegawai) atau penghasilan sampingan.

    n mengena raAyah Ibu

    Nama LenskapMasih hidup (Ya / Wafat tanggal)Aiamat Lengkapl,lo. Telepon l(0 )UsiaPekeriaan Terakhir I Pesawai Neeeri / BUMN * I Pegawai Negeri

    2 Pegawai Swasta 2 Pegawai Swasta3 TNI/POLRI*) 3 TM/POLRI*)4 Dokter / Dokter Giei *) 4 Dokter / Dokter Giei *).5 Petani / Nelayan *) 5 Petani / Nelayan *)6 Guru / Dosen *) 6 Guru / Dosen *)7 Pedagane 7 Pedasane8 Wiraswasta 8 Wiraswasta9 Pensiunan / Purnawirawan *) 9 Pensiunan / Purnawirawan *)l0 Lain-lain l0 Lain-lain

    Iabatan TerakhirPangkat / Golonganlnstansi / PerusahaaaDepartemen (unhrk Pee.Neeeri / BUMN)Pendidikan Tertinggi (Lulus / Tidak)Penghasilan per bulan (rata-rata)Penghasilan tambahan **)

    Ketera WaliNama Lengkap UsiaAlamat LenekapNo. Telepon lfOHubungan dengan AndaPeke{aan Terakhir I Pesawai Negeri / BUMN *) I Peeawai Neeeri

    2 Peeawai Swasta 2 Pegawai Swasta3 TNI / POLRI *) 3 TNI/POLRI*)4 Dokter / Dokter Giei *) 4 Dokter / Dokter Giei *)5 Petani / Nelayan *) 5 Petani / Nelavan *)6 Guru / Dosen *) 6 Guru I Dosen *)7 Pedasane 7 Pedagans8 Wiraswasta 8 Wiraswasta9 Pensiunan / Pumawirawan *) 9 Pensiunan / Pumawirawan *)l0 Lain-lain l0 Lain-lain

    Iabatan TerakhirPangkat / GoloneanInstansi / PerusahaanDepartemen (untuk Pee.Neeeri / BUMN)Peudidikan Tertingsi (Lulus / Tidak)Penghasilan per bulan (rata-rata)Penghasilan tambahan **)

  • Ili

    I

    ilI

    KT]RSUS /TRAIFTINGBidang /

    JenisPenyelenggara Tempat / Kota Lama

    KursusTahrm Dibiayai oleh

    PENGETATTUN BW dengan : Baik sekali, Bailq cukup, atau Kurang)Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

    AKTfVITAS ORGAh{ISASI SAMPAI SAAT IIIINama Macam Kesiatan Jabatan Tahun

    BEASISWA YAIYG PERNAII DITERIMAPemberi Tahm ImIah Alasan Penghentian

    Beasiswa mohon dikirimkan ke rekening BCA / Bank Danamon / Bank CIMB Niaga / Bank permabNama (Harus atas nema sendiri)NornorRekeningKantor Cabmg

    Dengan ini sayamenyatakan bahwa :l. Bilamana sayir menerima beasiswa dari YAYASAN SALIM, saya tidak akan menerima beasiswa dari

    Yayasan / Instansi lain.2- Saya telah meinbaca dan memahami PERATURAN BEASISWA YAYASAN SALIM dan bersedia mematuhi

    peraturan tersebut.3. Keterangan di atas adalah benar dan jika di kemudian hari ternyata keterangan tersebrt tidak benar, maka

    beasiswa yang telatr saya terima akan segera saya kembalikan sepenuhnya kepada YAYASAN SALIM.

    De,ngan ini kami merekomendasikm mahasiswatersehf di atas rmfirkmenerimabeasiswa dari Yayasan Salim.

    Refuor,

    Namalelas

    Pemohon,

    Tmda t ,rgan danNamaJelas