FORMULIR PERMOHONAN PENARIKAN EFEK NASABAH /INSTRUKSI PEMINDAHAN EFEK

Kepada Yth: PT Jasa Utama Capital (YB001) Nomor:_____________________________

No. Rekening Efek / Kode Nasabah: Tanggal :

No. Single ID :

Nama Nasabah: Saya / Kami mohon agar dilakukan penarikan dari rekening efek yang tersebut di atas, untuk efek-efek:

N o . K o d e E f e k J u m la h ( le m b a r ) K e t e r a n g a n

Untuk kemudian dipindahkan ke rekening efek sebagai berikut :

PT:

No. Rekening Efek/Kode Nasabah : Atas Nama:No Single ID :

Meterai Rp 6000

(_______________)

Sa le s Ka . Ca ba ng RO Ve rifika s i

CATATAN: Tanda tangan Nasabah harus sesuai dengan tanda tangan pada catatan rekening efek Nasabah.Apabila terdapat ketidak cocokan tanda tangan maka Perusahaan berhak untuk menolak permohonan ini.Pemindahan saham baru bisa dilakukan jika kami telah menerima form pemindahan saham yang asli bermeterai dan biaya pindah saham sudahdilunasi

OTORISASI

BAGIAN SETTLEMENT Paraf Manajer

Efek tidak dalam posisi Corporation Action

Efek sudah jatuh tempo

Penarikan efek tidak mengakibatkan posisi short (Saldo efek nasabah cukup)

Biaya C-Best sudah dicatatkan

Lain-la in

BAGIAN KEUANGAN Paraf Manajer

Efek Yang Ditarik Sudah Lunas Pembayarannya (Settle)

Biaya C-Best sudah dilunasi

Lain-la in

ACCOUNT CONTROL Paraf Manajer

Tidak ada outstanding short sell

Efek yang ditarik bukan merupakan jaminan atas kewajiban bayar nasabah kepada Perusahaan

Penarikan efek tidak mengakibatkan Margin Call

Lain-la in

Persetujuan

Direktur Operasional