BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

Pesawat SinarX Diagnostik dan Intervensional

No. Dok:01/Form.02/DPFRZR

Halaman:

3 dari 3

Jenis pesawat sinar-XStatus izin

Radiografi Umum Baru

Radiografi Mobile Perpanjangan

Pesawat Gigi Kadaluarsa

Fluoroskopi Konvensional No. Izin:

Fluoroskopi Intervensional

Mamografi

CT-Scan

Penunjang TerapiPerubahan Izin

Mobile Station (radiografi dalam mobil)No. Izin:

Mobile station (mamografi dalam mobil)

1. DATA PEMOHON IZINNama pemohon:

Jabatan:

Nama badan hukum:

Alamat badan hukum:

Kabupaten/kotamadya:Kode pos:

Propinsi:

Telepon/fax: /Email:

Lokasi pemanfaatan (RS/ klinik / praktik dokter)Nama RS/Klinik:

Alamat RS/Klinik:

Kabupaten/kotamadya:Kode pos:

Propinsi:

Telepon/fax: /Email:

2. DATA TEKNIS PESAWAT

Pesawat sinar-XTabung sinar-X (insert tube)

Merk:Merk:

Tipe/model:Tipe/model:

Nomor seri:Nomor seri:

Kondisi maks: kV mAs Tahun produksi/instalasi: /

Pengadaan pesawat sinar-XAlamat Importir/Penghibah:

Importir:

Nomor izin:

Hibah dari:

3. DATA RUANG RADIOLOGINama ruangan:Ruang operator

Ukuran : m x m x m Ukuran: m x m x m

Bahan dinding: BataBahan dinding: Bata

Beton Beton

Triplek Triplek

Tebal dinding: cm + mm PbTebal dinding: cm + mm Pb

Penggunaan ruang sekitar

Kanan:Belakang:

Kiri:Atas:

Depan :Bawah :

4. DATA RUANG PENYIMPANAN (hanya diisi KHUSUS untuk RADIOGRAFI MOBILE)Nama ruangan :

Perisai radiasi mobile (harus ada)

Jumlah perisai : unit

Ukuran perisai: cm x cm x cm

Ukuran kaca Pb: cm x cm x cm, mm Pb

5. PERSONILFungsi

NamaTempat/tgl lahirPendidikan terakhir

PPR / Nomor SIB

Dokter spesialis radiologi

Fisika medis

Radiografer

6. PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASIJenis pemantau radiasiJumlah (unit)Jenis peralatan proteksiJumlah (unit)

a. Film badgea. Apron

b. TLDb. Pelindung tiroid

c. Pocket dosimeter

c. Pelindung gonad

d. Kacamata Pb

e. Sarung tangan

f. Tabir radiasi mobile

7. TARIF IZIN ( PP No. 56 Tahun 2014 )

Tarif Izin

Jenis PesawatBaru (Rp)Perpanjangan (Rp)

Radiografi umum950.000600.000

Radiografi mobile800.000500.000

Pesawat gigi600.000400.000

Fluoroscopi konvensional950.000600.000

Fluoroscopi intervensional1.350.000700.000

Mamografi750.000500.000

CT-Scan1.050.000900.000

Penunjang terapi1.050.000550.000

Mobile station2.350.000500.000

Dengan ini saya selaku pemohon atau pejabat yang berwenang yang melaksanakan permohonan atasnama perusahaan/instansi pemohon, menyatakan bahwa saya benar-benar telah memahami persyaratan yang diminta oleh Bapeten dan bersedia melakukannya. Saya juga menjamin kebenaran keterangan yang diberikan diatas beserta dokumen-dokumen pendukungnya dan menyatakan bahwa pesawat sinar-X yang disebutkan dalam permohonan ini digunakan sepenuhnya untuk maksud dan dengan cara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Surakarta, 16 Pebruari 2015

Yayasan Kustati

H. Bisyir M. Nahdi, SH.MM

Cantumkan profesi pekerja radiasi, misalnya Dokter Spesialis radiologi, Dokter Bedah, Dokter Spesialis jantung, Dokter gigi, dll

Dosimeter saku minimal 2 (dua) buah