7/27/2019 Formulir Pengembalian Taperum PNS

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pengembalian-taperum-pns 1/4

FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM - PNS

 Kode Instansi * :

 Kode Kota/Kab * :

I IDENTITAS PNS

 Nama* :

 NIP* :  L / P 

 No. KTP :

Tempat Lahir : - -

Instansi Terakhir

 Nama Instansi :

 Nama Kota/Kab :

Alamat Akhir

Jln : /

Kel :

Kec :

Prov :

 No. Telp : - -

II RIWAYAT KEPANGKATAN *

Sejak  :

Sejak  :

Sejak  :

Sejak  :

Sejak  :

Sejak  :

Sejak  :

Sejak  :

III DATA PENSIUN

TMT Pensiun * : - - P S

 No. SK Pensiun * :

IV KETERANGAN MENERIMA BANTUAN

Bantuan UM ** :

Bantuan BM ** :

Paraf Pemohon : ( ……………………………

* Wajib Diisi dan Diperhatikan oleh Pihak PNS dan Pihak BRI

** Beri Tanda Silang

Gol. Terakhir :

Kab/Kota :

Kode Pos

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sudah

Sudah

Belum

Belum

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

anggal Bulan Tahun

 No. SK : ……………………………………………………………………………………

Rumah

Tgl. Lhr.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RT/RW

Kantor 

7/27/2019 Formulir Pengembalian Taperum PNS

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pengembalian-taperum-pns 2/4

halaman 2

V KETERANGAN AHLI WARIS (Jika PNS Meninggal dunia)

 Nama :

 No. KTP :

Alamat :

Jln : /

Kel :

Kec :

Prov :

 No. Telp : - -

Hub. Dgn PNS ** : Anak  

Surat Ket. Hak Waris No :

Sanksi :

Apabila di kemudian hari saya memberikan keterangan palsu maka saya bersedia:

1. Mengembalikan TAPERUM - PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM - PNS seluruhnya sekaligus lunas

dalam waktu 1 (satu) minggu setelah menerima Surat Pemberitahuan dari BAPERTARUM - PNS.

2. Dan apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir I diatas, maka saya bersedia diproses

sesuai dengan hukum yang berlaku.

Formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila ternyata di kemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak sesuai,

maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Persyaratan Umum Pengembalian Tabungan (PT)

1. PNS membawa KARPEG (Kartu Pegawai) / KARIP (Kartu Identitas Pensiun)

2. SK Golongan

3. SK Pensiun

4. Surat Keterangan Kematian (Asli) dan Surat Keterangan Hak Waris dari Camat

5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Ijin Mengemudi (SIM)

Apabila Permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap menghubungi BAPERTARUM-PNS Pusat

dengan alamat:

* Wajib Diisi dan Diperhatikan oleh Pihak PNS dan Pihak BRI

** Beri Tanda Silang

Asli

Kepala BKD / Ka Biro Kepegawaian / KaBag Kepegawaia

Mengetahui, …………..…………….. ,…....….200

Asli

Fotokopi

Fotokopi

Asli

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PNS / Ahli Waris

Materai Rp. 6000,00

( ……………………….. )

cap / tanda tangan

( ……………………………………………… )

Kab/Kota :

Kode Pos

Rumah Kantor 

Istri Suami

RT/RW

BAPERTARUM-PNSGedung Balai Krida Lt. 1 dan 3Jl. Iskandarsyah Raya No. 35Kebayoran BaruJakarta Selatan 12160

Telp. 021-72797085-87-88

Fax. 021-72797086

7/27/2019 Formulir Pengembalian Taperum PNS

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pengembalian-taperum-pns 3/4

……)

Gol 

…

…

7/27/2019 Formulir Pengembalian Taperum PNS

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pengembalian-taperum-pns 4/4

n