Formulir Pengajuan Ijin Belajar

1
1 N A M A 2 JENIS KELAMIN 3 NIP BARU 4 TEMPAT, TGL LAHIR 5 PANGKAT/GOLONGAN 6 JABATAN 7 ESELON 8 SATKER/UNIT 9 INSTANSI 10 AGAMA 11 PROGRAM STUDI 12 JURUSAN 13 NAMA PTN/PTS 14 NO. SURAT KET 15 TANGGAL 16 TTD OLEH 17 TAHUN AKADEMIK 18 AKREDITASI NO 19 TANGGAL 20 PERINGKAT / BERLAKU 21 ALAMAT RUMAH/TELP. 22 ALAMAT KANTOR/TELP. 23 ALAMAT : e_mail 24 NO. HP/FLEXI CATATAN : SURABAYA, …………………………… 2013 1 Ditulis menggunakan huruf balok NIP. ………………………….…… # Mohon dilampirkan pada saat mengirimkan permohonan ke BKD. # Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan. # Foto 3x4 = 1 lembar (berwarna berpakaian dinas) FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR FOTO OTO 3 3 X 4 4

description

surat ijin belajar

Transcript of Formulir Pengajuan Ijin Belajar

Page 1: Formulir Pengajuan Ijin Belajar

1 N A M A

2 JENIS KELAMIN

3 NIP BARU

4 TEMPAT, TGL LAHIR

5 PANGKAT/GOLONGAN

6 JABATAN

7 ESELON

8 SATKER/UNIT

9 INSTANSI

10 AGAMA

11 PROGRAM STUDI

12 JURUSAN

13 NAMA PTN/PTS

14 NO. SURAT KET

15 TANGGAL

16 TTD OLEH

17 TAHUN AKADEMIK

18 AKREDITASI NO

19 TANGGAL

20 PERINGKAT / BERLAKU

21 ALAMAT RUMAH/TELP.

22 ALAMAT KANTOR/TELP.

23 ALAMAT : e_mail

24 NO. HP/FLEXI

   CATATAN : SURABAYA, …………………………… 2013

1 Ditulis menggunakan huruf balok

      NIP. ………………………….……

     # Mohon dilampirkan pada saat mengirimkan permohonan ke BKD.# Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan.# Foto 3x4 = 1 lembar (berwarna berpakaian dinas)

Page 2: Formulir Pengajuan Ijin Belajar

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR

FFOTOOTO

3 3 XX 4 4