Formulir Pengajuan Ijin Belajar
1
1 N A M A 2 JENIS KELAMIN 3 NIP BARU 4 TEMPAT, TGL LAHIR 5 PANGKAT/GOLONGAN 6 JABATAN 7 ESELON 8 SATKER/UNIT 9 INSTANSI 10 AGAMA 11 PROGRAM STUDI 12 JURUSAN 13 NAMA PTN/PTS 14 NO. SURAT KET 15 TANGGAL 16 TTD OLEH 17 TAHUN AKADEMIK 18 AKREDITASI NO 19 TANGGAL 20 PERINGKAT / BERLAKU 21 ALAMAT RUMAH/TELP. 22 ALAMAT KANTOR/TELP. 23 ALAMAT : e_mail 24 NO. HP/FLEXI CATATAN : SURABAYA, …………………………… 2013 1 Ditulis menggunakan huruf balok NIP. ………………………….…… # Mohon dilampirkan pada saat mengirimkan permohonan ke BKD. # Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan. # Foto 3x4 = 1 lembar (berwarna berpakaian dinas) FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR FOTO OTO 3 3 X 4 4
-
Upload
sytha-andira-cahyani -
Category
Documents
-
view
32 -
download
7
description
surat ijin belajar
Transcript of Formulir Pengajuan Ijin Belajar
1 N A M A
2 JENIS KELAMIN
3 NIP BARU
4 TEMPAT, TGL LAHIR
5 PANGKAT/GOLONGAN
6 JABATAN
7 ESELON
8 SATKER/UNIT
9 INSTANSI
10 AGAMA
11 PROGRAM STUDI
12 JURUSAN
13 NAMA PTN/PTS
14 NO. SURAT KET
15 TANGGAL
16 TTD OLEH
17 TAHUN AKADEMIK
18 AKREDITASI NO
19 TANGGAL
20 PERINGKAT / BERLAKU
21 ALAMAT RUMAH/TELP.
22 ALAMAT KANTOR/TELP.
23 ALAMAT : e_mail
24 NO. HP/FLEXI
CATATAN : SURABAYA, …………………………… 2013
1 Ditulis menggunakan huruf balok
NIP. ………………………….……
# Mohon dilampirkan pada saat mengirimkan permohonan ke BKD.# Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan.# Foto 3x4 = 1 lembar (berwarna berpakaian dinas)
FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR
FFOTOOTO
3 3 XX 4 4