Pengajuan Bsm Apbnp 2013 (Formulir 1 Dan 2)

49
MEKANISME USULAN ANAK CALON PENERIMA BSM Mulai Tahun Pelajaran 2013/2014 untuk mendapat manfaat BSM, maka: 1. Siswa akan membawa salah satu bukti berikut ke sekolah: a. i. ii. b. 2. Kepala Sekolah/Madrasah bersama Komite Sekolah/ Madrasah memutu BSM yang berasal dari Kartu Perlindungan Sosial seperti butir 1 mengusulkan nama anak lain yang dianggap pantas mendapatk BERKAS PENGAJUAN 1 PRINT OUT FORMULIR 1 DAN 2 2 SOFTCOPY FORMULIR 1 A DAN 2 A Kartu Perlindungan Sosial yang disertai bukti tambahan berupa: Kartu Keluarga yang nama Kepala Keluarganya sama dengan nama Ke Surat Keterangan dari Kepala RT/RW/Dusun/Setara (Format Surat K a) Nama Kepala Keluarga tidak sama dengan nama b) Keluarga/Rumah Tangga tidak memiliki Kartu Kartu Calon Penerima BSM khusus Kelas 1 SD/MI dan Kelas 7 SMP/M BSM Kelas I dan Kelas VII diatas dan memasukkan seluruh nama an dalam Formulir Rekap Kartu (Formulir 1). 1. Kepala Sekolah/Madrasah bersama dengan Komite Sekolah/Madrasah da penerima Kartu seperti di butir nomor 1 diatas) dan dima Usulan Siswa/FUS (Formulir 2).

Transcript of Pengajuan Bsm Apbnp 2013 (Formulir 1 Dan 2)

MEKANISME USULAN ANAK CALON PENERIMA BSM

Mulai Tahun Pelajaran 2013/2014 untuk mendapat manfaat BSM, maka:1. Siswa akan membawa salah satu bukti berikut ke sekolah:a.i.ii.

b.

2. Kepala Sekolah/Madrasah bersama Komite Sekolah/ Madrasah memutuskan Calon PenerimaBSM yang berasal dari Kartu Perlindungan Sosial seperti butir 1 (satu) dan Kartu Calon Penerima

mengusulkan nama anak lain yang dianggap pantas mendapatkan BSM (diluar

BERKAS PENGAJUAN1 PRINT OUT FORMULIR 1 DAN 22 SOFTCOPY FORMULIR 1 A DAN 2 A

Kartu Perlindungan Sosial yang disertai bukti tambahan berupa:Kartu Keluarga yang nama Kepala Keluarganya sama dengan nama Kepala Rumah Tangga di Kartu atau;Surat Keterangan dari Kepala RT/RW/Dusun/Setara (Format Surat Keterangan) jika:

a)      Nama Kepala Keluarga tidak sama dengan nama di Kartu namun alamat di Kartu Keluarga sama dengan alamat di Kartu, atau;b)      Keluarga/Rumah Tangga tidak memiliki Kartu Keluarga.

Kartu Calon Penerima BSM khusus Kelas 1 SD/MI dan Kelas 7 SMP/MTs yang dibagikan sebelum Tahun Pelajaran baru 2013/2014.

BSM Kelas I dan Kelas VII diatas dan memasukkan seluruh nama anak calon penerima BSM ke dalam Formulir Rekap Kartu (Formulir 1).

1. Kepala Sekolah/Madrasah bersama dengan Komite Sekolah/Madrasah dapat

penerima Kartu seperti di butir nomor 1 diatas) dan dimasukkan ke dalam FormulirUsulan Siswa/FUS (Formulir 2).

MEKANISME USULAN ANAK CALON PENERIMA BSM

yang nama Kepala Keluarganya sama dengan nama Kepala Rumah Tangga di Kartu atau;

Nama Kepala Keluarga tidak sama dengan nama di Kartu namun alamat di Kartu Keluarga sama dengan alamat di Kartu, atau;

khusus Kelas 1 SD/MI dan Kelas 7 SMP/MTs yang dibagikan sebelum Tahun Pelajaran baru 2013/2014.

FORMULIR 1FORMULIR REKAP KARTU - SEKOLAH/MADRASAH

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013

NAMA SEKOLAH : SDN BOJONGKONENG - 04NPSN : 20201483

STATUS SEKOLAH/MADRASAH : NEGERIALAMAT : KP. CIBIMBIN RT. 1/ 06

KECAMATAN : BABAKANMADANGKABUPATEN : BOGOR

PROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA SEKOLAH : 0858 8811 4891

NO NISN NO KARTU KELUARGA NAMA SISWA JENIS KELAMIN KELAS NAMA IBU

1 3201050207071444 ACIM HERMANSYAH L 1 LILIH

2 3201050207071346 ANISAH P 1 UCIH

3 3201050208110005 EPI P 1 ISAH

4 3201050007071485 SAMSUDIN L 1 PIYAH

5 3201050208110005 EPA P 1 ISAH

6 32033216040705262 SANTI P 2 OCAH

7 3201051007071361 SITI AMELIA P 2 TITIN

8 3201051007071457 JAFAR L 2 JUNAH

9 3201051007071222 ALIYANTI P 2 MARWAH

10 3201051007071285 ANISAH P 2 EMAY

11 3201050207071452 RIDO L 2 ROYANI

12 3201050207071378 SINTA P 2 MIMIN

13 3201050207071445 ABDUL MUKTI L 2 OYEH

14 3201051007071472 DIANA P 2 ACIH

15 3201051007071215 NADILA P 2 YAYAT

NO KARTU PERLIDUNGAN

SOSIAL

NO KARTU CALON PENERIMA BSM

UNTUK KELAS 1 & KELAS 7 (JIKA ADA)

FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

16 3201051007071247 SITI ROHIMAH P 2 ERSIH

17 3201050207071350 SAIDIL L 3 ATIKAH SUHERNIH

18 3201051012100010 DAFANA MUKTI L 3 MAYASARI

19 3201050207071431 IRAWAN L 3 NINING

20 3201051007071326 HADAD L 3 HOLIAH

21 3201050207071330 ABDULLAH L 3 MAE

22 3201052112090004 KOMARIAH P 3 IYAM

23 3201051007071444 PARID L 3 ROHAYA

24 3201051007071360 PITRIYANI P 3 KOMAH

25 3201051007071337 DEDE SOLAHUDIN L 4 NIA DANIATI

26 3201050207071388 BADRI L 4 OMAH

27 3201051007071413 HERI SELAMET L 4 SITI HOLISOH

28 3201051007071413 SITI HALIMAH L 4 SITI HOLISOH

29 3201051007071372 AISAH P 4 UWAT

30 3201050601120003 IWAN L 4 LIAH

31 3201051007071343 LALA LATIFIFAH CATUR GANI P 4 YAYAH

32 3201050207071336 RONAL APRIANDI L 4 KOYAH

33 3201051007071392 SITI USMIATI ALAWIYAH P 4 SITI PATONAH

34 0025072736 3201051007071487 SITI HALIMAH P 5 BIAH

35 0031356104 3201051405120009 FARIDA P 5 SITI YUSLIA

36 0031356106 3201051007071286 SITI RUKOYAH P 5 SARAH

37 0031356117 '3201051007071336 ISMAIL L 5 IJAR

38 0031356114 3201051007071402 AJAT L 5 TITIN BINTI UKAT

39 0025072746 3201050207071334 ENJAR L 5 MASIH

40 0031356110 3201050207071444 YASIR L 5 LILIH

41 0025072743 3201050207071251 SAHRI L 6 ADAHY BIN CAUK

42 0031356113 3201051502070020 IKBAL L 6 SITI UMUKULSUM

43 0018250856 3201051905110007 ANGGI P 6 SAMSIAH

44 0031356116 3201051007071383 ASEP L 6 ITOH

45 0025072742 3201050207071378 ALAM L 6 MIMIN

46 32033216040705262 IDAH P 6 OCAH

3201052307090001 UJANGPAHMI L 6 OMAT

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013

NAMA AYAH NAMA WALI TGL BLN TH NIK

BUDIN 1 7 2007 A3201052605040006

WAWAN 10 6 2007 3201055006070003

SARIF HIDAYAT 16 8 2006 3201055608060007 16 8 2006 3201055608060007

SANA 16 7 2007 3201051607070004

SARIF HIDAYAT 16 8 2006 3201055608060006 17 3 1999 3201055703990001

SAID BIN SA'UN 16 8 2006 3201055608060008

AMUD 29 5 2004 3201056905040002 29 5 2004 3201056905040002

UMAR 10 3 2003 3201051003030007 10 3 2003 3201051003030007

AJID 1 7 2006 3201054107060013 10 3 2003 3201051003030007

SAEP 10 6 2007 3201055006070001 1 7 2006 3201054107060013

MAJEN 18 7 2006 3201051807060002

ACENG 13 2 2007 A3201051302070001

MAMAN 15 4 2006 A3201051504060003

ODANG 14 3 2004 3201055403040003

NANA 16 1 2006 3201055601060002

FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

FORMULIR 1DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

H. USUP 24 10 2003 3201052510030008

PIDIN JAMALUDIN 25 10 2003 A3201052510030008 7 1 2008 3201050701060005

M. HIDAYAT 7 1 2006 3201050701060005 7 6 2006 3201050706060002

JAENUDIN 19 8 2004 3201051908040004

JEJEN 19 1 2002 A3201051901020009

GOLIB 1 3 2008 A3201054103000013

AMUR 11 7 2003 3201051107030003

JINI 11 7 2003 3201051107030003 26 1 2002 3201052601020001

PARMAN 14 2 2002 3201051402020011

ITOH 27 2 2003 3201052702030002

OCID\ 20 7 2001 3201056007040002

M. SOLEH 6 7 2002 3201054607020013

M. SOLEH 17 3 1999 3201055703990001 7 5 2000 3201050705000012

JAE 16 12 2005 3201055612050002

JAJI 2 3 2005 3201050203050016

EDI SUYADI 3 2 2004 3201054302040001

DADING SUHENDAR 2 3 2005 3201050203050016

M. RUSMAN 14 2 2004 3201055402040005

DANA 5 10 2003 3201050510030005

UDIN 14 2 20004 3201055402040005 20 3 2003 320105200303005

AEP 10 3 2003 3201055003030001 1 8 2004 3201050108040006

JEJE 5 10 2003 3201050510030005 26 5 2004 A3201052605040005

MAJA 20 3 2003 320105200303005 18 9 1998 32033258099801009

OJI 1 8 2004 3201050108040006 1 8 2004 32010508040006

BUDIN 26 5 2004 A3201052605040005 7 4 2003 3201051011070003

H. ROWI BIN PULUNG 2 8 2003 3201050208030004

UMAR 7 4 2003 3201051011070003 14 11 2000 A3201051411000003

ADI 10 4 2001 3201055004010005 16 1 2006 3201055601060002

DEDI BIN SUKANTA 2 8 2003 3201050208030004 1 7 2004 3201054107040025

ACENG 8 1 2004 3201054801040002

SAID BIN SA'UN 18 9 1998 32033258099801009

ITA BIN EMPIT 9 1 2002 A3201050901020009

……………………………..,2013Kepala Sekolah/ Madrasah

…………………………………NIP.

FORMULIR 2FORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH / MADRASAH

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013

NAMA SEKOLAH :………………………………………………NPSN :………………………………………………

STATUS SEKOLAH/MADRASAH :………………………………………………ALAMAT :………………………………………………

KECAMATAN :………………………………………………KABUPATEN : BOGOR

PROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA SEKOLAH :………………………………………………

NO NISN NAMA SISWA JENIS KELAMIN KELAS NAMA IBU NAMA AYAH NAMA WALI

2 0 ACIM HERMANSYAH L 1 LILIH BUDIN

3 0 ANISAH P 1 UCIH WAWAN

4 0 EPI P 1 ISAH SARIF HIDAYAT

5 0 SAMSUDIN L 1 PIYAH SANA

6 0 EPA P 1 ISAH SARIF HIDAYAT

7 0 SANTI P 2 OCAH SAID BIN SA'UN

8 0 SITI AMELIA P 2 TITIN AMUD

9 0 JAFAR L 2 JUNAH UMAR

FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

10 0 ALIYANTI P 2 MARWAH AJID

11 0 ANISAH P 2 EMAY SAEP

12 0 RIDO L 2 ROYANI MAJEN

13 SINTA P 2 MIMIN ACENG

14 0 ABDUL MUKTI L 2 OYEH MAMAN

15 0 DIANA P 2 ACIH ODANG

17 0 NADILA P 2 YAYAT NANA

19 0 SITI ROHIMAH P 2 ERSIH H. USUP

20 0 SAIDIL L 3 ATIKAH SUHERNIH PIDIN JAMALUDIN

21 0 DAFANA MUKTI L 3 MAYASARI M. HIDAYAT

22 0 IRAWAN L 3 NINING JAENUDIN

23 0 HADAD L 3 HOLIAH JEJEN

24 0 ABDULLAH L 3 MAE GOLIB

25 0 KOMARIAH P 3 IYAM AMUR

26 0 PARID L 3 ROHAYA JINI

27 0 PITRIYANI P 3 KOMAH PARMAN

28 0 DEDE SOLAHUDIN L 4 NIA DANIATI ITOH

29 0 BADRI L 4 OMAH OCID\

30 0 HERI SELAMET L 4 SITI HOLISOH M. SOLEH

31 0 SITI HALIMAH L 4 SITI HOLISOH M. SOLEH

32 0 AISAH P 4 UWAT JAE

33 0 IWAN L 4 LIAH JAJI

34 0 LALA LATIFIFAH CATUR GANI P 4 YAYAH EDI SUYADI

35 0 RONAL APRIANDI L 4 KOYAH DADING SUHENDAR

36 0 SITI USMIATI ALAWIYAH P 4 SITI PATONAH M. RUSMAN

37 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

38 0025072736 SITI HALIMAH P 5 BIAH DANA

39 0031356104 FARIDA P 5 SITI YUSLIA UDIN

40 0031356106 SITI RUKOYAH P 5 SARAH AEP

41 0031356117 ISMAIL L 5 IJAR JEJE

42 0031356114 AJAT L 5 TITIN BINTI UKAT MAJA

43 0025072746 ENJAR L 5 MASIH OJI

44 0031356110 YASIR L 5 LILIH BUDIN

46 0025072743 SAHRI L 6 ADAHY BIN CAUK H. ROWI BIN PULUNG

47 0031356113 IKBAL L 6 SITI UMUKULSUM UMAR

……………………………..,2013Kepala Sekolah/ Madrasah

…………………………………NIP.

FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

FORMULIR 2DI ISI OLEH SEKOLAH/MADRASAH UNTUK

DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN/ KANKEMENAG

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013

Data Siswa Provinsi/Kab./Kota*)

No. Nama Siswa Nama SekolahStatus Sekolah

Negeri Swasta

1 2 3 4 52 ACIM HERMANSYAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI3 ANISAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI4 EPI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI5 SAMSUDIN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI6 EPA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI7 SANTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI8 SITI AMELIA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI9 JAFAR SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI

10 ALIYANTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI11 ANISAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI12 RIDO SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI13 SINTA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI14 ABDUL MUKTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI15 DIANA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI17 NADILA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI19 SITI ROHIMAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI20 SAIDIL SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI21 DAFANA MUKTI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI22 IRAWAN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI23 HADAD SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI24 ABDULLAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI25 KOMARIAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI26 PARID SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI27 PITRIYANI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI28 DEDE SOLAHUDIN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI29 BADRI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI30 HERI SELAMET SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI31 SITI HALIMAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI32 AISAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI33 IWAN SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI34 LALA LATIFIFAH CATUR GANISDN BOJONGKONENG-04 NEGERI35 RONAL APRIANDI SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI36 SITI USMIATI ALAWIYAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI38 SITI HALIMAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI39 FARIDA SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI40 SITI RUKOYAH SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI41 ISMAIL SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI42 AJAT SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI

43 ENJAR SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI44 YASIR SDN BOJONGKONENG-04 NEGERI46 SAHRI SDN BOJONGKONENG-05 NEGERI47 IKBAL SDN BOJONGKONENG-06 NEGERI

ANGGI

Ket : - Data Diisi dengan lengkap, jelas tidak disingkat dan benar ditulis dengan huruf kapital- Nomor Induk Siswa Nasional (NISN 10 Digit) sesuaikan- Nomor Pokok Sekolah Nasional (sesuaikan)

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013

Alamat Sekolah Jenis Kelamin

Jalan Kel/Desa Kec Kab/Kota L

6 7 8 9 10KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGORKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR PKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR L

KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR KP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR LKP.CIBIMBIN RT.1 / 06 BOJONGKONENG BABAKANMADANG BOGOR L

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013Format EDiisi Oleh Sekolah, Dinas PendidikanKab/Kota/Provinisi*)

Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nomor IndukKelas

P Tgl Bln Thn NISN NPSN

11 12 13 14 15 16 17 18 190 20201483 1

P 0 20201483 1P 0 20201483 1

0 20201483 1P 0 20201483 1P 0 20201483 2

0 20201483 20 20201483 2

P 0 20201483 20 20201483 2

P 0 20201483 2 20201483 2

P 0 20201483 20 20201483 20 20201483 20 20201483 20 20201483 3

P 0 20201483 3 0 20201483 3

0 20201483 30 20201483 30 20201483 30 20201483 3

P 0 20201483 3P 0 20201483 4P 0 20201483 4 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4P 0 20201483 4

0 20201483 40025072736 20201483 50031356104 20201483 50031356106 20201483 5

P 0031356117 20201483 50031356114 20201483 5

No. Kartu Perlindungan

SosialNo. Kartu Calon Penerima BSM

0025072746 20201483 5P 0031356110 20201483 5

0025072743 20201483 60031356113 20201483 6

…………………………………………………………….. 2013Kepala Sekolah/Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota/Provinsi*)

……………………………………………………………………..NIP.

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013

Diisi Oleh Sekolah, Dinas PendidikanKab/Kota/Provinisi*)

Nama Ibu Nama Ayah

20 21LILIH BUDINUCIH WAWANISAH SARIF HIDAYATPIYAH SANAISAH SARIF HIDAYATOCAH SAID BIN SA'UNTITIN AMUDJUNAH UMARMARWAH AJIDEMAY SAEPROYANI MAJENMIMIN ACENGOYEH MAMANACIH ODANGYAYAT NANAERSIH H. USUPATIKAH SUHERNIH PIDIN JAMALUDINMAYASARI M. HIDAYATNINING JAENUDINHOLIAH JEJENMAE GOLIBIYAM AMURROHAYA JINIKOMAH PARMANNIA DANIATI ITOHOMAH OCID\SITI HOLISOH M. SOLEHSITI HOLISOH M. SOLEHUWAT JAELIAH JAJIYAYAH EDI SUYADIKOYAH DADING SUHENDARSITI PATONAH M. RUSMANBIAH DANASITI YUSLIA UDINSARAH AEPIJAR JEJETITIN BINTI UKAT MAJA

MASIH OJILILIH BUDINADAHY BIN CAUK H. ROWI BIN PULUNGSITI UMUKULSUM UMAR

…………………………………………………………….. 2013Kepala Sekolah/Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota/Provinsi*)

……………………………………………………………………..

FORMULIR 1 AFORMULIR REKAP KARTU - SEKOLAH/MADRASAH

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013

UPT PENDIDIKAN :………………………………………………ALAMAT :………………………………………………KECAMATAN :………………………………………………KABUPATEN : BOGORPROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA UPT :………………………………………………

NO NISN NAMA SISWA L/P KELAS NAMA IBU NAMA AYAH NAMA WALI NAMA SEKOLAH KECAMATANNO KARTU

PERLIDUNGAN SOSIAL

NO KARTU CALON PENERIMA BSM

UNTUK KELAS 1 & KELAS 7 (JIKA ADA)

NO KARTU KELUARGA

FORMULIR 1 ADI ISI OLEH UPT PENDIDIKAN UNTUK DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN

FORMULIR 1 ADI ISI OLEH UPT PENDIDIKAN UNTUK DISERAHKAN KE DINAS PENDIDIKAN

……………………………..,2013Kepala UPTP………………….

…………………………………NIP.

FORMULIR 2 AFORMULIR REKAP USULAN SEKOLAH / MADRASAH

DAFTAR SISWA MISKIN YANG DIUSULAN UNTUK MENDAPAT BSM PERIODE : JULI S/D DESEMBER 2013

UPT PENDIDIKAN :………………………………………………ALAMAT :………………………………………………KECAMATAN :………………………………………………KABUPATEN : BOGORPROVINSI : JAWA BARATNO HP KEPALA UPT PENDIDIKAN :………………………………………………

NO NISN NAMA SISWA L/P KELAS NAMA IBU NAMA AYAH NAMA WALI NAMA SEKOLAH KECAMATAN

……………………………..,2013Kepala UPTP…………………….

…………………………………

NIP.

Formulir 3Rekap Pengajuan BSMPeriode : APBNPKecamatan :Kabupaten/Kota :Alamat :Nama Penanggung Jawab BSM :

No. Nama Sekolah NPSN Jumlah Siswa Penerima Kartu Perlindungan Sosial

Formulir 3Diisi oleh Kecamatanuntuk diserahkan ke Dinas

KeteranganJumlah Siswa

Penerima Kartu Calon Penerima BSM (Untuk

Kelas 1 dan 7)

Jumlah Usulan Baru dari Sekolah