1 N A M A

2 JENIS KELAMIN

3 NIP BARU

4 TEMPAT, TGL LAHIR

5 PANGKAT/GOLONGAN

6 JABATAN

7 ESELON

8 SATKER/UNIT

9 INSTANSI

10 AGAMA

11 PROGRAM STUDI

12 JURUSAN

13 NAMA PTN/PTS

14 NO. SURAT KET

15 TANGGAL

16 TTD OLEH

17 TAHUN AKADEMIK

18 AKREDITASI NO

19 TANGGAL

20 PERINGKAT / BERLAKU

21 ALAMAT RUMAH/TELP.

22 ALAMAT KANTOR/TELP.

23 ALAMAT : e_mail

24 NO. HP/FLEXI

   CATATAN : SURABAYA, …………………………… 2013

1 Ditulis menggunakan huruf balok

      NIP. ………………………….……

     # Mohon dilampirkan pada saat mengirimkan permohonan ke BKD.# Mohon dilengkapi dan ditanda tangani oleh PNS yang bersangkutan.# Foto 3x4 = 1 lembar (berwarna berpakaian dinas)

FORMULIR PENGAJUAN IJIN BELAJAR

FFOTOOTO

3 3 XX 4 4