8/19/2019 Formulir Penerimaan Dokumen

1/2

Formulir Penerimaan Dokumen

 Diisi oleh Pengusul 

 Nomor dan Tanggal Surat Pengantar Protokol : *) 296

 No Protokol : *) Tgl Pengiriman :*)

Jenis

Pengajuan :  1. Telaah awal  2. Pengiriman kemali untuk

telaah ulang

 !. "mandemen #rotokol

 $. Telaah lanjutan untuk #rotokol %angtelah disetujui

  &. Penghentian #roto'ol

Judul #rotokol : Pengaruh (endongeng Terhada# Peningkatan Perilaku oo#erati "nak

+sia Preschool  "kiat ,os#italisasi di -S+ anjuruhan e#anjen

au#aten (alang

etua #elaksana : /nnani 0ildania ,usna

 Nomor Tele#hone : &2!1636& 4a5 :

7mail : innaniwildania8gmail.'om omunikasi %ang

diinginkan Phone  4a5 e7mail

/nstitusi : S1 e#erawatan "lamat : Jl endalsari arat no. 21 (alang

Sumer ana : Total ana -#; +S)

8/19/2019 Formulir Penerimaan Dokumen

2/2

?emar #enerimaan #roto'ol telaah awal)

?emar reAisi ringkasan #rotokol

Protokol awal dan dokumen #rotokol %ang terkait

Protokol %ang telah direAisi dan dokumen %ang terkait

Catatan: Peruahan #ada #rotokol dan dokumen %ang terkait hard copy atau soft copy) harus

dieri tanda %ang jelas= dengan garis awah atau huru teal.

!. elengka#an #rotokol %ang diajukan untuk amandemen: 1 rangka# eri tanda >)

4ormulir #engajuan amandemen

?emar #enerimaan #roto'ol telaah awal)

Protokol awal dan dokumen #rotokol %ang terkait

Protokol %ang telah diamandemen dan dokumen %ang terkait

Catatan: "mandemen #ada #rotokol dan dokumen %ang terkait hard copy atau  soft copy)

harus dieri tanda %ang jelas= dengan garis awah atau huru teal.

$. elengka#an #rotokol %ang diajukan untuk telaah lanjut tahun erikut: 1 rangka# eri tanda >)

4ormulir Permohonan untuk #engajuan telaah lanjutan tahun erikutokumen Informed Consent %ang terakhir disetujui oleh P 4+)

?a#oran hasil #enelitian tahun seelumn%a

Protokol #enelitian

&. elengka#an #rotokol %ang diajukan untuk #enghentian studi: 1 rangka# eri tanda >)

Permohonan untuk memorandum #enghentian

4ormulir asli #ermohonan telaah lanjut #ermintaan #engakhiran #enelitian ada dalam

ormulir terseut)

iterima oleh *) :

 Nama B Tandatangan:

Tanggal #enerimaan *) :

Tanggal #en%elesaian *) :

Catatan

! "a#alah tanda terima ini $eti$a menghubungi %&P%!F%'" ! *) diisi oleh e$retariat %&P%!F%'"

 7 **) 'ntu$ penelitian besar (penelitian ibah +ulticenter sponsorship dan se,enisnya)

! ***) 'ntu$ penelitian yang a$an mengirin$an sampel $e luar negeri! ****) anya untu$ u,i $lini$