FormulirPendaftaranPesertaGelar

:() Mr () Ms () Dr() Mahasiswa () Dosen () Assist.Prof () Assoc.Prof () Prof () Lainnya (sebutkan) _________

Nama DepanHuruf KAPITAL:RIZKI

Nama TengahHuruf KAPITAL:PUTRA

Nama BelakangHuruf KAPITAL:PRATAMA

Lembaga/Organisasi:STT MIGAS Balikpapan

Alamat:JL. Wono Agung No:68 KM.06 RT:30Graha Indah, Balikpapan Utara, Kalimantan Timur

Negara:Indonesia

Telepon/HP:085396378584

Alamat E-mail:prezky@rocketmail.com

Jenis Pendaftaran:( ) Professional dan praktisi di industry( ) Dosen dan peneliti() Mahasiswa *( ) Masyarakat umum yang berminat* Salinan kartu identitas siswa.(Mahasiswa harus melampirkan scan dari kartu identitas siswa.)

Judul Paper:Development potential geotourism and geoeducation concept in the region Maros karst tower, south Sulawesi, Middle Indonesia

REGISTRASIBiaya Pendaftaran :1. ProfesionalRp. 300.000,002. AkademisRp.200.000,003. Mahasiswa (S1 dan S2)Rp. 50.000,00Pembayaran Pendaftaran Awal :Bank MandiriCabang : UGM YogyakartaNomor Rekening : 137.00.9818812.7Atas Nama :TeknikGeologi UGMMohonkonfirmasimelalui E-mail (semnasgeougm2014@gmail.com) denganbuktifoto transfer jikasudahmelakukanpembayaran.

PembayaranPendaftaranAkhir (on-site) :Pembayaran dapat dilakukan di mejapendaftaran (on-site).

Biaya pendaftaran termasuk : Mengikuti Seminar Nasional Makan siang Seminar Kit dan Souvenir (Black Note, Ballpoint, Goody Bag, Co-card Peserta, SertifikatPeserta, danProsidingAbstrak)Contact PersonSalahuddin Husein, Ph.D(shddin@gmail.com, HP: 081392148842)Rahmadi Hidayat, M.Eng(rahmadihidayat@ugm.ac.id, HP: 0811253212)Jurusan Teknik Geologi, Fakultas Teknik, Universitas Gadjah MadaJl. Grafika no. 2 Bulaksumur 55281 - Yogyakarta