FORMULIR LAMARAN

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 20 . . . . . . . . . . ./20. . . . . . . . . . . .

DOKTOR ILMU MANAJEMEN

DOKTOR ILMU EKONOMI

DOKTOR ILMU AKUNTANSI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

KEMENTERIAN PENDIDIKAN &KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : _______________________________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir : _______________________________ tgl. bln . thn.

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Golongan Darah : A B O AB

5. Alamat Rumah : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

No. Telp._________________ No. HP.______________________________

6. Alamat di Surat : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

No. Telp._________________ E-mail ______________________________

7. Instansi : ____________________________________________________________

8. NIP/NIK/SK Yayasan : _______________________________________________________________

9. Pangkat/Golongan : _______________________________________________________________

10. Alamat Instansi : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_________________________ No. Telp. _____________________________

11. Pengalaman Pendidikan :

PerguruanTinggi Fakultas Jurusan Tanggal Lulus IPK

__________________________ _______________ _________________ __________ ____

__________________________ _______________ _________________ __________ ____

12. Program Studi Pilihan : Program Doktor Ilmu Manajemen

Program Doktor Ilmu Ekonomi

Program Doktor Ilmu Akuntansi

13. Kelas : Penuh Waktu Paruh Waktu Malam

14. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPS

Lain-Lain, sebutkan

15. TPA / TOEFL : /

____________ - - - -

_______________________________________

TandaTangan & NamaTerang

Catatan :Beritandapada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

/

/

KEMENTERIAN PENDIDIKAN &KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : ____________________________________________

N I P : ____________________________________________

Jabatan : ____________________________________________

Instansi : ____________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor (S3) ____________

Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Tahun Akademik

_____/_____maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas

Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas

Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya.

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis

Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

_______________ - -

Menyetujui,

Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

________________________________ _____________________________________

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda pada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________________

2. Program Studi : _________________________________________________________

3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun

- sebagai bawahan selama ________ tahun

- sebagai kolega selama __________ tahun

4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,

Bersedia memberikan pertimbangan

Tidak bersedia memberikan pertimbangan

7. Identitas pemberi rekomendasi

Nama lengkap : ______________________________________________________________________

Jabatan : ______________________________________________________________________

Alamat : __________________________ No. Telp. ___________________________________

_______________ - -

_______________________________________

TandaTangan & NamaTerang

Catatan :Beritandapada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK PROGRAM DOKTOR (S3)

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________________

2. Program Studi : __________________________________________________________

3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - sebagai mahasiswa selama _______ tahun

- sebagai bawahan selama ________ tahun

- sebagai kolega selama __________ tahun

4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pendaftar,

Bersedia memberikan pertimbangan

Tidak bersedia memberikan pertimbangan

8. Identitas pemberi rekomendasi

Nama lengkap : ______________________________________________________________________

Jabatan : ______________________________________________________________________

Alamat : __________________________ No. Telp. ___________________________________

_______________ - -

_______________________________________

TandaTangan & NamaTerang

Catatan :Beritandapada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

PROGRAM DOKTOR (S3)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : __________________________________

NIP. : __________________________________

Jabatan : __________________________________

Instansi : ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Menugaskan kepada:

Nama : __________________________________

NIP. : __________________________________

Jabatan : __________________________________

Instansi : __________________________________________________________

__________________________________________________________

Untuk mengikuti pendidikan program Doktor (S3) di Pascasarjana Fakultas Ekonomi dan Bisnis

Universitas Brawijaya Malang.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang

bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

_________________, - -

_________________________

TandaTangan, NamaTerang & Cap stempel

Lampiran formulir Lamaran :

1. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (4 lembar berlatar belakang warna biru)

2. Salinan ijazah S1 & S2 yang telah disahkan/dilegalisir

3. Salinan daftar nilai/transkrip nilai S1 & S2 yang telah disahkan, bagi yang dari

PTS harus menyerahkan nilai ujian Negara, IPK minimal 3,50.

4. Riwayat hidup/curriculum vitae

5. Surat keterangan kesehatan, termasuk bebas narkoba dari yang berwenang

6. Foto copy sertifikat TPA OTO-BAPPENAS dan sertifikat TOEFL dari lembaga yang

telah diakui oleh Pascasarjana FEB UB.

7. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang masih berlaku

8. Foto copy Tesis (rangkap 1)

9. Rencana proposal disertasi (rangkap 1)

10. Membayar biaya pendaftaran dan wawancara sebesar Rp. 2.000.000,- dibayar

melalui rekening BNI 46 an. Rektor UB No. 0039649439

Keterangan : Formulir & seluruh lampiran persyaratan di copy rangkap 2 (dua) kecuali

Skripsi & rencana proposal disertasi