FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS BSMI CABANG PADANGPERIODE 2015 s.d. 2016Nama

:

E-mail

:

No. HP

:

No. Whatsapp:

Pin BB

:

Alamat

:

Status

: a. Mahasiswa

Perguruan Tinggi:

Fakultas

:

Angkatan

:

b. Bekerja

Pekerjaan

:

Alamat Kantor

:

Alasan bergabung menjadi Pengurus BSMI Cabang Padang:

Keahlian:

Pengalaman Organisasi

NoNama OrganisasiJabatanPeriode

Bidang yang diminati:

a. KPSDM

b. Yankes

c. Humas & Pubdok

d. BSMRe. Danus

f. KestariTanda Tangan(

)