Badan Analisis dan Pengembangan Ilmiah Nasional

Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran IndonesiaSekretariat : (Kompleks IDI) Jl. G.S.S.Y. Sam Ratulangie No. 28

Menteng, Jakarta Pusat 10350Tlp. (021) 3150679/3800277; email : bapinismki@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS HARIAN BAPIN-ISMKI 2014-2015

Divisi yang dituju

Pilihan 1 :

Pilihan 2 :

Pilihan 3 :

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat / Tanggal Lahir

Agama

Alamat Asal

Alamat Sekarang

No Hp / No Telp

Email/FB/Twitter

Hobby

Cita-Cita

Motto Hidup

Nama Orang TuaAyah :

Ibu :

PekerjaanAyah :

Ibu :

Alamat orang tua

IDENTITAS INSTITUSI

Institusi Asal

Prodi / angkatan

Alamat Institusi

Lembaga Ilmiah

Alamat Lembaga Ilmiah

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Formal

Pendidikan Informal

RIWAYAT PRESTASI

Prestasi Ilmiah

Prestasi Non-ilmiah

RIWAYAT ORGANISASI

Di ISMKI

Semasa Perkuliahan

Semasa SMA

PENGALAMAN KEPANITIAAN & PELATIHAN

Di ISMKI

Semasa Perkuliahan

KEGIATAN LAIN

Amanah lain non organisasi( ) Ya ( ) Tidak

Rincian

Wirausaha( ) Ya ( ) Tidak

PenghasilanRp / bulan

1. deskripsikan secara sederhana dan menarik, pandangan anda tentang bapin-ismki dapat berupa analogi, gambar, dan lain-lain).

2. Deskripsikan apa yang anda ketahui tentang ismki?

3. Apa yang harus diperbaiki dari bapin-ismki?

4. Seberapa penting ikatan kekeluargaan antara pengurus menurut anda? Jelaskan?

5. Teroboson apa yang akan anda lakukan selama menjadi pengurus?

6. Jika anda tidak terpilih untuk menjadi ph bapin-ismki, apa yang akan anda lakukan? Apakah anda bersedia menerima rekomendasi untuk ditempatkan di bidang lain?

7. Deskripsikan tentang mobilitas anda ?

8. Bagaimana dukungan keluarga anda ketika anda menjadi pengurus harian bapin-ismki?

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Pengurus Harian BAPIN-ISMKI 2014 dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian pendaftaran dan mentaati aturan yang berlaku. Hal-hal yang telah saya tuliskan diatas berisi hal-hal yang sebenar-benarnya, apabila ternyata diketemukan hal-hal yang tidak sesuai maka saya akan bertanggungjawab secara penuh.

.....,.2013() MOTIVATION LETTEREssay(optimalisasi peran bapin-ismki sebagai wadah pengembangan ilmiah mahasiswa kedokteran indonesia) NB : Formulir dikirm ke email bapinismki@yahoo.com dengan subject Pendaftaran PH (Nama) (Institusi)Deadline Pengiriman Formulir Tanggal 10 September 2012

CP : Randy Rusdy PALAPA (0857 8000 9499) / Silvia SEKRETARIS (085728815018)

Foto 3X4