FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

1

DAFTAR PERIKSA DOKUMEN PENDAFTARAN KB-TK A-TK B

TAHUN PELAJARAN 2019-2020

No. Dokumen Ceklis

1. Fotokopi akta kelahiran anak

2. Fotokopi Kartu Keluarga

3. Fotokopi KTP kedua orang tua

4. Foto terbaru anak (berwarna, ukuran 4R)

5. Formulir Data Diri Anak dan Orang tua/Wali

6. Formulir Kesehatan Anak

7. Formulir Profil Anak

8. Formulir Kehadiran Orang Tua Saat Kegiatan Open House

9. Formulir Persetujuan Foto Dan Video

10. Fotokopi rapor dari PAUD sebelumnya (bila ada)

11. Bukti pembayaran uang pendaftaran Rp 100.000.

Dapat ditransfer ke rekening BNI atas nama PAUD ANAK CERIA

0239255776 atau dibayarkan langsung di kantor PAUD

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

2

FORMULIR DATA DIRI MURID DAN ORANG TUA/WALI

Tahun Ajaran

Mendaftar Pada Jenjang

(Centang Salah Satu) KB TK A TK B

Data Murid

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Agama

Anak Ke Jumlah Saudara

Anak Tinggal Bersama Ayah Ibu

Kakek Nenek

Paman Bibi

Lainnya,

Sebutkan ...

Data Orang Tua/Wali Murid

Panggilan anak untuk anda :

Ayah Bapak Papa Lainnya, ………..

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat/Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Instansi Tempat Bekerja

No. Telepon Yang Aktif

SMS

WA

Surel (Email)

Alamat

RT ... RW .... Kelurahan/Desa ...

Kecamatan ... Kota/Kabupaten ...

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

3

Panggilan anak untuk anda :

Bunda Ibu Mama Lainnya, ………..

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat/Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Instansi Tempat Bekerja

No. Telepon Yang Aktif

SMS

WA

Surel (Email)

Alamat

RT ... RW .... Kelurahan/Desa ...

Kecamatan ... Kota/Kabupaten ...

Tanggal Perkawinan Orang Tua Calon Murid

Informasi tambahan

Orang yang bisa dihubungi dalam situasi darurat (tulislah 2 nama selain nama orang tua)

Nama

Alamat

Nomor Telepon

SMS dan WA

Hubungan

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

4

FORMULIR KESEHATAN ANAK

Riwayat Anak Dalam Kandungan (Pre Natal)

Penyakit yang pernah

diderita ibu selama anak

dalam kandungan

Campak (Rubela)

Cacar Air

Hepatitis

Lainnya, sebutkan ...

Hal-hal khusus yang

pernah dialami ibu selama

anak dalam kandungan

Terjatuh

Stress

Bed Rest

Lainnya, sebutkan ...

Kondisi masa

perkembangan bayi dalam

kandungan

Normal

Bermasalah,

sebutkan ...

Riwayat Anak Masa Persalinan (Perinatal)

Proses Kelahiran Normal

Prematur

Bedah Caesar

Vacum

Berat badan dan panjang

saat lahir

... kg ... cm

Riwayat Anak Pasca Persalinan (Post Natal)

Penyakit yang diderita

anak pasca persalinan

Makanan pada masa bayi

(0-6 bulan)

ASI

Susu Formula

Keduanya

Apakah anak menerima

pengobatan bagi suatu

kondisi yang

berkesinambungan?

Ya Tidak

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

5

Apabila Ya, apakah anak

dapat melakukan

pengobatan tersebut

sendiri?

Ya Tidak

Harap menuliskan nama

obat tersebut dan instruksi

yang relevan mengenainya

Apakah ada makanan

tertentu yang tidak boleh

dikonsumsi anak

Ya

Yaitu….

Tidak

Apakah anak memiliki

masalah dengan indera

pendengaran?

Ya Tidak

Apakah anak memiliki

masalah dengan indera

penglihatan?

Ya Tidak

Apakah anak alergi

terhadap gigitan serangga?

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan secara

terperinci mengenai

tindakan yang harus

dilakukan apabila hal ini

terjadi: …..

Apabila anak demam di

sekolah, apakah anak

diperbolehkan minum obat

penurun demam?

Ya

Obat yang biasa diminum

anak adalah …..

Tidak

Karena………

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

6

Apakah anak pernah dioperasi? Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan secara

rinci mengenai jenis

operasi dan kapan

dilakukan ……

(Harap melampirkan

catatan kesehatan terkait

operasi yang pernah

dijalani anak)

Apakah anak memiliki keterbatasan dalam melakukan

aktivitas-aktivitas fisik?

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan secara

rinci mengenai kondisi

anak……

Apakah ada anggota

keluarga yang pernah

mengalami

TBC

Ayan

Asma

Lainnya

Jika Ada, harap

memberikan rinciannya

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

7

Apakah anak

pernah

menderita

penyakit-

penyakit ini

Batuk Rejan, usia…

Rematik, usia...

Malaria, usia…

Infeksi saluran

kencing, usia…

Sakit kepala, usia…

Tipus, usia…

Infeksi telinga,

usia…

Infeksi saluran

pernapasan, usia…

Lainnya . . .

usia…

Asma, usia…

Eksim, usia...

Campak, usia…

Rubella, usia…

Sakit jantung,

usia…

TBC, usia…

Alergi ……, usia…

Penyakit gondok,

usia…

Ayan, usia...

Cacar Air, usia…

Diabetes, usia…

Sering mimpi

buruk, usia…

Demam berdarah,

usia…

Mimisan, usia…

Infeksi saluran

pernapasan, usia…

Lainnya . . .

usia…

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

8

FORMULIR PROFIL ANAK

1. Tuliskan secara rinci mengenai perkembangan anak

a. Perkembangan moral agama anak

________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. Perkembangan motorik kasar anak

________________________________________________________________

________________________________________________________________

c. Perkembangan motorik halus anak

________________________________________________________________

________________________________________________________________

d. Perkembangan intelektual anak

________________________________________________________________

________________________________________________________________

e. Perkembangan emosional anak

________________________________________________________________

________________________________________________________________

f. Perkembangan sosial anak

________________________________________________________________

________________________________________________________________

g. Perkembangann bahasa anak (cara anak menyampaikan keinginan dan perasaan

kepada orang lain)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

h. Perkembangan kreativitas anak

________________________________________________________________

________________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

9

2. Rutinitas di rumah

a. Apakah anak memiliki rutinitas harian?

Tuliskan rutinitas harian tersebut_______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

b. Apakah anak bertanggung jawab terhadap barang-barang pribadi miliknya?

Tuliskan secara rinci mengenai hal tersebut_______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Bahasa

a. Tuliskan bahasa yang digunakan anak saat berinteraksi dengan orang lain

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Hobi dan minat anak

a. Tuliskan permainan (aktivitas) yang disukai anak

__________________________________

b. Tuliskan mainan (benda) yang disukai anak

____________________________________

5. Layanan pendidikan yang pernah diikuti anak

TPA (Taman Penitipan Anak) di…

Usia ... s/d ...

Pos PAUD/Kelompok Bermain di…

Usia ... s/d ...

Taman Kanak-kanak di…

Usia ... s/d ...

Terapi di…

Usia ... s/d ...

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

10

6. Apakah anak memiliki kebiasaan-kebiasaan tertentu (sikap/memerlukan perhatian

khusus) yang harus diketahui oleh PAUD? YA/TIDAK

Apabila Ya, harap menyebutkan dan memberikan informasinya secara terperinci:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

11

FORMULIR KEHADIRAN KEDUA ORANG TUA

SAAT KEGIATAN OPEN HOUSE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah _________ dari:

Nama Lengkap Anak : ________________________________________________________

Nama Lengkap Ibu : ________________________________________________________

Menyatakan dapat/tidak hadir (*) pada kegiatan Open House (*):

Hari Selasa,_______________

Hari Kamis,_______________

Alasan tidak dapat hadir _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(*) = pilih salah satu

Surabaya, __________________

(_________________________)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah _________ dari:

Nama Lengkap Anak : _______________________________________________________

Nama Lengkap Ayah : _______________________________________________________

Menyatakan dapat/tidak hadir (*) pada kegiatan Open House (*):

Hari Selasa,_______________

Hari Kamis,_______________

Alasan tidak dapat hadir _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(*) = pilih salah satu

Surabaya, __________________

(_________________________)

FORMULIR PENDAFTARAN PAUD ANAK CERIA

12

FORMULIR PERSETUJUAN FOTO DAN VIDEO

Dengan menandatangani formulir ini maka sebagai orang tua/wali murid Anda menyetujui

anak Anda difoto atau direkam oleh guru atau anggota staf PAUD Anak Ceria lainnya dan

foto/video tersebut dimasukkan dalam buletin PAUD, materi promosi pada laman dan media

sosial PAUD Anak Ceria. Tujuan dari foto/video tersebut adalah untuk mempromosikan

PAUD Anak Ceria ke seluruh komunitas PAUD maupun komunitas yang lebih luas, dan

untuk mengomunikasikan berbagai kegiatan PAUD.

Dalam menggunakan foto/video murid, PAUD akan:

- Melindungi data-data/informasi pribadi dari masing-masing individu

- Tidak menggunakan nama atau informasi identitas lainnya

Harap membaca formulir di bawah ini dengan seksama sebelum menandatanganinya. Jika

Anda memiliki pertanyaan, anda dapat menghubungi PAUD.

DATA Anak:

Nama Lengkap Anak :_______________________________________________________

Mendaftar Kelas :_______________________________________________________

Nama orang yang memberikan persetujuan :______________________________________

Hubungan dengan anak : Orang tua/Wali yang sah (Lingkari salah satu)

PERSETUJUAN:

Saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk difoto atau divideo oleh guru atau

anggota staf PAUD Anak Ceria lainnya dan foto atau video tersebut benar-benar hanya

dipergunakan untuk keperluan-keperluan dan dengan persyaratan yang tercantum di atas.

Harap dicatat bahwa persetujuan ini meliputi seluruh durasi masa bersekolah anak di PAUD

Anak Ceria. Jika keadaan atau preferensi Anda berubah sewaktu-waktu, Anda bertanggung-

jawab untuk menginformasikan keputusan Anda ke sekolah.

Tandatangan:___________________________________Tanggal:_____________________