Formulir Pendaftaran Atls New_nandang Sudrajat
of 2
Transcript of Formulir Pendaftaran Atls New_nandang Sudrajat
KOMISI TRAUMA IKABI
KOMISI TRAUMA IKABI
WILAYAH KALSELTENG
Sekretariat : Bagian Bedah RSUD Ulin Banjarmasin
Telp / Fax : 0511 3264965FORMULIR PENDAFTARAN ATLS BANJARMASINYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap: NANDANG SUDRAJATPanggilan : NANDANGUnit Kerja: RSUD DATU SANGGULAlamat: Jl. Bupati Haji Said Alwi No. 68, RT 3/RW 4, Ds. Perintis Raya, Kec. Tapin Utara, Kab. Tapin, Provinsi Kalimantan Selatan. 71111No. HP
: 085883677378Email
:[email protected] ini mengajukan permohonan untuk mendaftar ATLS tanggal 28-30 Maret 2014, bertempat di FK. UNLAM Banjarmasin, dengan ini saya bersedia menyetujui peraturan* dan membayar segala biaya yang dibebankan kepada saya berkenanan dengan ATLS th. 2014, sebesar Rp. 6.000.000,- yang akan disetorkan ke Rek. BPD KalSel RSUD Ulin Banjarmasin, A/n Komisi Trauma Cab. Banjarmasin
AC : 030.03.01.01795.8.Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.Banjarmasin, 22 Januari 2014 Hormat Saya
Ttd.------------------------------------ (dr.Nandang Sudrajat)
*NB ;
Mohon Fotocopy Bukti Transfer di Fax ke 0511 3264965 atau diserahkan ke Bagian Bedah RSUD Ulin Banjarmasin disertai dengan Fotocopy Ijazah Dokter dan Foto diri ukuran 3 X 4 warna sebayak 2 lembar, dalam waktu secepatnya. Sebelum dan sesudah melakukan pembayaran biaya ATLS mohon konfirmasi ke sekretariat. Pembayaran paling lambat diterima 1 Bulan setelah dilakukan pendaftaran (baik via telpon atau pun via sms).
Pemberitahuan Pembatalan peserta ATLS Th. 2014, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pemotongan biaya pendaftaran Rp. 500.000,- (Pengunduran diri / pembatalan
dilakukan 1 bulan sebelum acara (**Buku beserta kelengkapan nya dikembalikan
dalam keadaan bersih / baik)
2. Pemotongan biaya pendaftaran 50 % (Pengunduran diri / pembatalan dilakukan 2 minggu sebelum acara) (**)3. Pemotongan biaya pendaftaran 100 %, Pengunduran diri / pembatalan dilakukan 2 minggu sebelum acara (Buku dan kelengkapannya dalam keadaan kotor / rusak, buku tidak perlu dikembalikan)
4. Pengembalian uang pendaftaran dilakukan setelah penyelenggaraan ATLS selesai.
5. Pendaftar yang tidak datang : tidak ada pengembalian biaya pendaftaran.
