Formulir Pembukaan/Pengkinian Rekening Perorangan · produk/jasa layanan dari Bank Sinarmas. Semua...
1
Data Keuangan Informasi Alamat No. CIF No. Rekening No. Kartu ATM Tempat & Tanggal Lahir Email E-KTP/Passport/KITAS, No. s/d Rp 5 Jt Rp 5 Jt - Rp 10 Jt Rp 50 Jt - Rp 100 Jt Rp 10 Jt - Rp 25 Jt Rp 100 Jt Rp 25 Jt - Rp 50 Jt Pendapatan Per Bulan Tujuan Pembukaan Rekening Sumber Dana Rata-Rata Transaksi Per Bulan (Debet & Kredit) (Nama Jelas & Tanda Tangan / Sidik Jari) Lainnya Lainnya No. NPWP Jenis Rekening Bertindak Untuk Diri Sendiri Beneficial Owner No. Telp. Rumah Mata Uang Tipe Rekening Tunggal Gabungan Jenis Identitas Alamat Tinggal Sekarang No. Telp. Selular Rp 5 Jt Saya memiliki kewajiban pajak di negara lain (selain Indonesia). (wajib mengisi Formulir Pernyataan Diri - Informasi Pajak Nasabah Individu) Rp 10 Jt Rp 100 Jt Rp 25 Jt Rp 50 Jt Pekerjaan Utama Pensiunan Pegawai Negeri (wajib mengisi Formulir Beneficial Owner) Pegawai Swasta Profesional Wiraswasta Lainnya Data Pekerjaan Nama & Alamat Kantor Pemberian Data Nasabah Kepada Pihak Lain C Pernyataan Diri FATCA/CRS B Spesimen Tanda Tangan/Sidik Jari D Persetujuan Nasabah / / E Diisi oleh Petugas Bank E-KTP/Passport/KITAS Tidak Terkait Terkait / / Saya/kami setuju dan tunduk pada ketentuan Daftar Hitam Nasional (DHN) yang ditetapkan oleh Pihak yang berwenang dan ketentuan internal Bank. Apabila sewaktu-waktu Pihak Bank memerlukan keterangan lebih lanjut, maka saya/kami bersedia memberikan informasi. Saya tidak memberikan persetujuan kepada Bank Sinarmas untuk menggunakan, memberikan dan/atau menyebarluaskan data, keterangan dan informasi pribadi saya kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan ketentuan undang-undang dan/atau menjalank- an suatu kegiatan promosi/tujuan komersil dalam rangka penawaran produk/jasa layanan dari Bank Sinarmas. Semua data dan dokumen yang saya/kami berikan adalah benar, akurat serta merupakan data dan dokumen terkini. Jika terjadi perubahan, saya/kami wajib memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis kepada Bank Sinarmas. Dan apabila saya tidak bisa dihubungi dan/atau tidak terdapat perubahan pada data diri maka data keuangan saya dapat dikinikan oleh pihak Bank. Saya/kami dengan ini membebaskan Bank Sinarmas dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari pihak manapun termasuk dari saya/kami sehubungan dengan pengisian dan pelaksanaan Formulir Pembukaan/Pengkinian Rekening Perorangan ini. Saya/kami membebaskan dan melepaskan Bank Sinarmas dari segala resiko, kerugian, tuntutan dan/atau tanggung jawab yang mungkin timbul di kemudian hari dari pihak manapun juga sehubungan dengan penggunaan dan pemberian data dan informasi yang tercantum dalam Formulir ini. Dengan menandatangani Formulir Pembukaan/Pengkinian Rekening Perorangan, saya/kami menyatakan bahwa : 7. 8.
Transcript of Formulir Pembukaan/Pengkinian Rekening Perorangan · produk/jasa layanan dari Bank Sinarmas. Semua...
Data Keuangan
Informasi Alamat
No. CIFNo. Rekening
No. Kartu ATM
Tempat & Tanggal Lahir
E-KTP/Passport/KITAS, No.
s/d Rp 5 Jt Rp 5 Jt - Rp 10 JtRp 50 Jt - Rp 100 Jt
Rp 10 Jt - Rp 25 JtRp 100 JtRp 25 Jt - Rp 50 Jt
Pendapatan Per Bulan
Tujuan Pembukaan Rekening
Sumber Dana
Rata-Rata Transaksi Per Bulan (Debet & Kredit)
(Nama Jelas & Tanda Tangan / Sidik Jari)Lainnya
Lainnya
No. NPWP
Jenis Rekening
Bertindak Untuk Diri Sendiri Beneficial Owner
No. Telp. Rumah
Mata Uang
Tipe Rekening Tunggal Gabungan
Jenis Identitas
Alamat Tinggal Sekarang
No. Telp. Selular
Rp 5 Jt
Saya memiliki kewajiban pajak di negara lain (selain Indonesia).(wajib mengisi Formulir Pernyataan Diri - Informasi Pajak Nasabah Individu)
Rp 10 JtRp 100 Jt
Rp 25 JtRp 50 Jt
Pekerjaan Utama
PensiunanPegawai Negeri
(wajib mengisi Formulir Beneficial Owner)
Pegawai Swasta ProfesionalWiraswastaLainnya
Data Pekerjaan
Nama & Alamat Kantor
Pemberian Data Nasabah Kepada Pihak LainC
Pernyataan Diri FATCA/CRSB
Spesimen Tanda Tangan/Sidik JariD
Persetujuan Nasabah
/ /
E Diisi oleh Petugas Bank
E-KTP/Passport/KITAS
Tidak Terkait Terkait
/ /
Saya/kami setuju dan tunduk pada ketentuan Daftar Hitam Nasional (DHN) yang ditetapkan oleh Pihak yang berwenang dan ketentuan internal Bank.Apabila sewaktu-waktu Pihak Bank memerlukan keterangan lebih lanjut, maka saya/kami bersedia memberikan informasi.
Saya tidak memberikan persetujuan kepada Bank Sinarmas untuk menggunakan, memberikan dan/atau menyebarluaskan data, keterangan dan informasi pribadi saya kepada pihak ketiga dalam rangka menjalankan ketentuan undang-undang dan/atau menjalank-an suatu kegiatan promosi/tujuan komersil dalam rangka penawaran produk/jasa layanan dari Bank Sinarmas.
Semua data dan dokumen yang saya/kami berikan adalah benar, akurat serta merupakan data dan dokumen terkini. Jika terjadi perubahan, saya/kami wajib memberitahukan perubahan tersebut secara tertulis kepada Bank Sinarmas. Dan apabila saya tidak bisa dihubungi dan/atau tidak terdapat perubahan pada data diri maka data keuangan saya dapat dikinikan oleh pihak Bank. Saya/kami dengan ini membebaskan Bank Sinarmas dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari pihak manapun termasuk dari saya/kami sehubungan dengan pengisian dan pelaksanaan Formulir Pembukaan/Pengkinian Rekening Perorangan ini.
Saya/kami membebaskan dan melepaskan Bank Sinarmas dari segala resiko, kerugian, tuntutan dan/atau tanggung jawab yang mungkin timbul di kemudian hari dari pihak manapun juga sehubungan dengan penggunaan dan pemberian data dan informasi yang tercantum dalam Formulir ini.
Dengan menandatangani Formulir Pembukaan/Pengkinian Rekening Perorangan, saya/kami menyatakan bahwa :
7.
8.
