Formulir Pelayanan Kerohanian

1
Formulir Permintaan Kerohanian Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Hubungan dengan Pasien: Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan................. Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar terhadap pasien: Nama : No.RM : Umur : Alamat : Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Makassar, .......................................... Yang menyetujui (........................................) (..........................................)

description

formulir pelayanan kerohanian

Transcript of Formulir Pelayanan Kerohanian

Page 1: Formulir Pelayanan Kerohanian

Formulir Permintaan Kerohanian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien:

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/

kepercayaan.................

Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar terhadap pasien:

Nama :

No.RM :

Umur :

Alamat :

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya

saya ucapkan terima kasih.

Makassar,

.......................................... Yang menyetujui

(........................................) (..........................................)