PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK Sekretariat :JalanH. Beddu Rahim Rt. 08 Desa Pancang KecamatanSebatik Utara

Kabupaten Nunukan KodePos 77432 Kalimantan Timur Kontak Person 085248794879,081347304555

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama lengkap _

Nama Panggilan

Tempat & Tanggal lahir _

Alamat _

Kode Pos

No. Tlp

Jenis Kalamin : Laki-laki/Perempuan

No. KTP

Pekerjaan

Tinggi & berat badan _ Cm & Kg

Agama _

Golongan Darah : A / B / AB / O

Penyakit yang pernah di derita

(yang berat)

Alergi terhadap obat _

Nama Orang Tua

Alamat Orang Tua _

Kode Pos _ _

No. Tlp _______

Keterlampilan yang pernah dimiliki : (Beri Tanda Silang)

( ) Navigasi Darat (Peta kompas) ( ) P3K

( ) Susur Goa (Caving) ( ) PanjatTebing

( ) SAR ( ) HutanGunung

( ) Arung Jeram ( ) Konservasi

( ) Fotografi ( ) Organisasi

( ) Manajemen Ekspedisi

Lain-Lain Sebutkan:.........................

Aktivitasyang diinginkan : (Beri TandaSilang)

( ) Navigasi Darat (Peta kompas) ( ) P3K

( ) Susur Goa (Caving) ( ) PanjatTebing

( ) SAR ( ) HutanGunung

( ) Arung Jeram ( ) Konservasi

( ) Fotografi ( ) Organisasi

( ) Manajemen Ekspedisi

Lain-Lain Sebutkan:.........................

Dengan ini memohon menjadi anggota Pemuda PAS (PECINTA ALAM SEBATIK) dan saya bersedia aktif,

menjaga nama baik organisasi, ketentuan lain yang berlaku serta ikut bertanggung jawab atas

kelancaran kegiatan PPAS.

Sebatik, 201...

Pemohon

(..................................................)

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama :.........................................

Tempat & Tanggal Lahir :......................................... :.........................................

Jurusan/ Fakultas :.........................................

Alamat :.........................................

Kode Pos :.........................

No. Tlp :.........................

Bersedia mengikuti Pelantikan Pemuda PAS sebagai syarat untuk menjadi anggota

PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK, dan bersedia mengikuti segala peraturandan tata tertib peserta.

Jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan selama kegiatan Pelantikan, maka saya tidak akan

menuntut kepada panitia maupun semua pihak yang tersangkutan.

Sebatik, 201...

Hormat Saya

........................................................

SURATPERNYATAAN

Materai Rp 6.000,-

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama ...................................................

Alamat ...................................................

Kode Pos : . ....................

No. Tlp : .....................

Pekerjaan ........................................................................

Orang Tua/ Walidari :

Nama :......................................................................

Tempat & Tanggal Lahir:......................................................................

Alamat Sebatik :.....................................................................

Kode Pos :...........................................

No. Tlp :...........................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak kami ikut menjadi anggota Pemuda PAS

Dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan maka kami selaku orang tua/wali akan ikut

bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa adapaksaan dari pihak manapun. Atas

perhatiannya kami ucapkanterima kasih.

Sebatik, 201...

Hormat Kami

..................................................

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Syarat– syarat mengikuti seluruh kegiataan Pelantikan Pemuda Pecinta Alam Sebatik (PPAS):

1. Sanggup mengikuti seluruh kegiatan Pemuda Pecinta Alam Sebatik (PPAS).

2. Berbadan Sehat, Fisik Harus Kuat Tahan Berada di Alam Bebas .

3. Mengisi Formulir pendaftaran dan membayar biaya pendidikan sebesar Rp..............dan

menyerahkan ke Sekretariat PPAS Paling lambat tanggal......

4. Menyerahkan Foto3 x 4 ( 3 Lembar )

5. Wajib mengikuti Technical Meeting pada tanggal.......pukul.....WIB di Sekretariat PPAS

KETENTUAN