FORMULIR PENDAFTARAN KOMUNITAS PARKOUR BANDUNG

Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Lengkap

: _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : Pria/Wanita* : _______________________________________________________ _______________________________________________________

No. Telpon Email Twitter Facebook Pekerjaan

: _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi/Perusahaan : _______________________________________________________ ___________________________________________ Nama Orang Tua No. Telpon Orang Tua : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ .,.20.. Tanda tangan pendaftar

Tulis dengan huruf cetak Cantumkan fotocopy KTP/SIM/Kartu Pelajar *) Coret yang tidak perlu

Pas Foto 3x4

____________________________________________________________________________________

SURAT PER PERSETUJUAN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan di bawah ini Nama Pekerjaan Alamat : : _____________________________________________________________________________ : _____________________________________________________________________________ : _____________________________________________________________________________

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut, untuk mengikuti latihan Komunitas Parkour Bandung dan mengetahui segala resikonya. ..,.20.. Orang tua/wali ....