Semut, 2010

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMPUYAI HUBUNGAN DENGAN KELUARGA DENGAN KEPALA DESA DAN ATAUISTRINYA / SUAMINYA SAMPAI DERAJAT PERTAMA BAIK KEATAS,KEBAWAH

MAUPUN KESAMPINGYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mempuyai hubungan keluarga dengan Kepala Desa dan istrinya / suaminya sampai derajat pertama baik keatas,kebawah maupun kesamping.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf k Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA LAINNYAYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bersedia Diangkat menjadi Perangkat Desa Lainnya.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf e Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

SURAT PERNYATAAN

SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DANNEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAHYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Setia dan Taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

SURAT PERNYATAAN

MENGENAL DESA DAN DIKENAL MASYARAKAT DESAYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

: Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Mengenal Desa dan dikenal Masyarakat Desa Semut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf j Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya menerima dengan Ikhlas tidak akan mengganggu gugat Keputusan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa ( P3DL ) Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan apabila saya dinyatakan tidak lolos dalam penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa.

Apabila saya mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan perundang-undangan yang berlaku diwilayah Republik Indonesia.

Demikian surat pernyatan ini saya buat untuk kepreluan melamar Perangkat Desa Semut,dan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun,semoga menjadi maklum dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

SURAT LAMARANPENCALONAN PERANGKAT DESA LAINNYAKepada Yth.Ketua Panitia Pengangkatan

Perangkat Desa Lainnya ( P3DL )

Desa Semut

Di

Tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pembukaan pendaftaran untuk pengisian jabatan Perangkat Desa Lainnya Kadus I Desa Semut Kecamatan Wonokerto kabupaten Pekalongan dilakukan oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya ( P3DL ) Desa Semut maka dengan ini saya :Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

: Mengajukan lamaran untuk menjadi calon Perangkat Desa lainnya Kadus I Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan.Demikian surat Lamaran ini dibuat dengan sebenarnya,dengan bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

Pelamar Calon Perangkat Desa Lainnya

SURAT PERNYATAAN

BETEMPAT TINGAL TETAP DI DESA YANG BERSANGKUTAN SELAMA 1 ( SATU ) TAHUN

TIDAK TERPUTUS-PUTUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

: Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan selama 1 (satu) tahun tidak terputus-putus,dan bersama ini saya lampirkan surat Keterangan dari ketua RT,RW dan kepala Desa.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

SURAT PERNYATAAN

BETEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DUSUNNYA BAGI PELAMAR KEPALA DUSUNYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Agama

:

Jenis kelamin

:

Pekerjaan

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

: Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal diwilayah Dusun Babadan Desa Semut,dan bersama ini saya lampirkan surat Keterangan dari ketua RT,RW dan kepala Desa.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.

Dibuatdi:

Pada tanggal:

Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya

JADWAL KEGIATAN

PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINYADESA SEMUT KECAMATAN WONOKERTO KABUPATEN PEKALONGAN

NOKEGIATANTANGGALKETEERANGAN

1.PENDAFTARAN DANPENGAMBILAN FORMULIRSETIAP HARI KERJA12 25 April 2012Jam 08.00 - 12.00 WibDi Balai Desa Semut

2.SELEKSI ADMINISTRASI26-27 April 2012Di Balai desa Semut

3.PENGUMUMAN HASIL ADMINISTRASI28 April 2012Di Balai Desa Semut

4.MELENGKAPI PERSYARATAN YANG BELUM LENGKAP30April-2 Mei 2012Apabila s/d tgl 30 April Belum melengkapi dinyatakan gugur

5.PENETAPAN BAKAL CALON10 Mei 2012Di Balai Desa Semut

6.TES WAWANCARA DAN TERTULIS14 Mei 2012Di Balai Desa SemutLangsung Pengumuman Lulus

7.PELANTIKAN21 Mei 2012Jam 08.30 WibDi Balai Desa Semut

MATERI UJIAN TERTULIS ;

1.PANCASILA

2.UUD 1945

3.PEMBANGUNAN DESA

4.PEMERINTAHAN

5.PENGETAHUAN UMUM

6.BAHASA INDONESIAMaterai

6000

Materai

6000

Materai

6000

Model A7 CPDL

Model A3 CPDL

Model A1 CPDL

Materai

6000

Materai

6000

Model A2CPDL

Materai

6000

Model A6-PDL

Materai

6000

Model A8 CPDL

Model A4-PDL

Materai

6000

Materai

6000

Model A4-PDL

Model A5-PDL