HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM(Association of Islamic University Students)

CABANG JAKARTA SELATANSekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com E-mail: hmimpo_jaxel@yahoo.com, lapmijaksel@gmail.com

LEMBAR FORMULIR LATIHAN KADER I (LK I) HmI KOMISARIAT IPTIQ-IIQ CABANG JAKARTA SELATAN Nama Lengkap Nama Panggilan TTL Jenis Kelamin Daerah Asal Alamat Tinggal : : : : : : ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Perguruan Tinggi : ___________________________________________________ ___________________________________________________ Fakultas/Semester Motto Hidup : : ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Alasan MengikutiLK I

:

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

___________, ________________2012

Nama lengkap & tanda tangan

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM(Association of Islamic University Students)

CABANG JAKARTA SELATANSekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com E-mail: hmimpo_jaxel@yahoo.com, lapmijaksel@gmail.com

Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Izin

Kepada Yang Kami Hormati Bapak/Ibu Dosen ____________________ Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb. Semoga Allah senantiasa merahmati segala aktifitas kita. Shalawat dan salam kita sampaikan kepada baginda Nabi Muhammad SAW beserta keluarganya dan para sahabatnya. Selanjutnya, berhubung akan dilaksanakannya Training (Latihan Kader I) HMI Komisariat IPTIQ-IIQ Cabang Jakarta Selatan yang insya Allah akan dilaksanakan pada: Hari/Tanggal : Tempat : Tema : Untuk itu, kami memohonkan izin Kepada Bapak/Ibu Dosen bahwa yang bersangkutan dibawah ini: Nama NIM : .. : ..

Untuk sementara waktu tidak bisa mengikuti kegiatan perkuliahan sebagaimana biasanya. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih. Billahi taufiq wal hidayah Wassalamu alaikum Wr. Wb. Jakarta, ____________________ Panitia LK I Himpunan Mahasiswa Islam (HmI) Komisariat IPTIQ-IIQ

________________

__________________

Ketua Panitia

Sekretaris Panitia