FORMULIR KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Perihal Penyampaian Kesimpulan Hasil

Pemeriksaan Kesehatan Calon

Kepada:

Yth. Ketua KPU Kabupaten Ketapang

di -

Tempat

Bersama ini disarnpalkan kesimpulan hasH pemeriksaan/ penilaian kesehatan calon Bupati

Ketapang atas nama Martin Rantan, S.H., M.Sos. dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ketapang,

sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan/ Penilaian Kesehatan Calon dalam

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati terlampir.

Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Pontlanak, 11 September 2020

KETUATIM PEMERIKSA KESEHATAN ROHANI

YANG MENERIMA,

BERITA ACARA 23 - TP/ 002020

BASIL PEMERIKSAAN KESEBATAN CALON

DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari Rabu tanggal 09 September 2020 bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter

Soedarso, Tim pemeriksa kesehatan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten telah

melaksanakan Rapat Pleno untuk menyimpulkan hasil pemeriksaan kesehatan terhadap calon

Bupati / "{aleil Bapati Kabupaten Ketapang atas nama Martin Rantan, SH.M.Sos dalam

rangka pemenuhan syarat calon pada pemilihan Bupati dan Wakil Bupati tahun 2020.

Hasil pemeriksaan kesehatan calon atas nama tersebut diatas adalah menyatakan bahwa calon

dinyatakan Mampu / :JKlik l\laMpa secara jasmani.

Sesuai ketentuan Pasal 46 ayat (10) Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan

dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan

KPU Nomor 1 Tahun 2020, kesimpulan dan seluruh hasil pemeriksaan kesehatan yang telah

dilakukan bersifat final dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan pembanding.

Tim Pemeriksa Kesehatan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati

No Nama Jabatan Dalam TandaTangan

Tim

1 dr. Ivan L. Toruan, Sp.PD.KHOM Ketua Merangkap

Anggota.

r-,2 dr. Nurprasetyo, Sp.Rad Anggota ~-3 dr. Justina Maria, Sp.PK Anggota [1Lh4 dr. Handoko Halim. M.Ked, Sp.PK Anggota

~ ()5 dr. Infan Kataren, Sp.JP Anggota j~ ~6 dr. Eni Nuraeni,M.Kes, Sp.THT-KL Anggota .(l-i. I '"7 dr. Liesa Zulhidya, Sp.M Anggota J:\~8 dr. Dyan Roshinta LD, Sp.S Anggota ~'d9 dr. Sabar Nababan, Sp.S Anggota fa~1/10 dr. Denny Kristian Tandiose, Sp.B Anggota /1 ~Q11 dr. Fedry Yance, Sp.U Anggota Cdft;"eli12 dr. Oktavianus, Sp.OT(K)Spine Anggota ~&r-13 dr. Chandra Jaya, Sp.P Anggota

t114 drg. Devi Megah Hambarwati Anggota /!15 drg. Siti Rahmah Anggota '&:1--

I

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARATRUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG

JI. Alianyang No.1 TeJp.(0561) 732420,767525, Fax. (0561) 732420, email: rsj.sb@kalbarprov.gojd

PONTIANAKKode Pos: 78116

SURATKETERANGANKESEHATAN JIWANomor : 445.2 / Ir ~O / YM - C / 2020

Berdasarkan Pemeriksaan Psikiatri dan Psikologi yang telah dilakukan pada hari Kamis,Tanggal 10 September Tahun 2020. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, mengingat sumpahjabatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NamaTempat dan Tanggal LahirJenis KelaminPekerjaanAlamat

Martin Rantan, SH.,M.SosTumbang Titi, 28 Maret 1968Laki - lakiBupati Kab. KetapangJ1. S. Parman Gg. SukajadiRT. 025 / RW. 009Desa Mulia Baru , Kec. Delta PawanKab. Ketapang

Tidak Menunjukkan sesuatu Kelainan di bidang fungsi kepribadian yang bersifatPSIKOTIK, RETARDASI MENTAL, GANGGUAN NEUROSA BERAT DANGANGGUAN KEPRIBADIAN yang dapat menghambat penugasannya pada taraf pendidikanyang dimilikinya.

Demikian Surat Keterangan Kesehatan Jiwa ini dibuat untuk Persyaratan Menjadi BakalCalon Bu ati Kabupaten Ketapang.

Direktur Rumah Sakit Jiwa:::::=t:~,ah Sungai Bangkong~~~W'.alimantan Barat,

Pontianak, 10 September 2020Yang Memeriksa,

dr. Rozalina, Su. KJPembina Utama Muda

NIP. 19620417 1990032001

mailto:rsj.sb@kalbarprov.gojd

Ntr8A9D.PDF