7/23/2019 Formulir - Kepasek

1/2

1. BIODATA DAN KONTAK

a. Alamat Rumah : Jalan :

Desa : Kecamatan :

Kabupaten : :

b. Rumah Berada di wilyah : Wilayah RW

RW RT

: Wilayah Dukuh/Banjat

Nama Dukuh/Banjar : Nama Dusun :

c. Kode Pos :

d. Telpon Rumah : -

e. Telpon Seluler :

f. Alamat Email :

g. Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghucu Lainnya

h. Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda

- Nama Suami/Istri :

- NIK :

- Pekerjaan : PNS NIP :

Non PNS

Daftar Anak yang masih berusia sekolah

- Nama Anak :

- NIK :

- Tempat/Tgl Lahir : / - -

- Anak Kandung? : Iya Tidak

- Jenjang Sekolah : TK SD SMP SMA SMK SLB PERTI

- Tahun Masuk :

- Nama Anak :

- NIK :

- Tempat/Tgl Lahir : / - -

- Anak Kandung? : Iya Tidak

- Jenjang Sekolah : TK SD SMP SMA SMK SLB PERTI

- Tahun Masuk :

2. KEPEGAWAIAN

a. Status Kepegawaian : CPNS PNS PNS PDK PNS Kemenag

b. TMT di Sekolah Induk : - -

c. Nomor SK :

d. Inpassing? : Iya Belum

Sebagai PNS

a NIP

b TMT PNS : - -

c Nomor SK :

d Gaji Pokok Terakhir :

e Mata Pelajaran Lainnya :

Sebagai Pendidik/Guru

Tgl. mulai bertugas : - -

Nomor SK :

MaPel / Guru Kelas :

Mata Pelajaran Lain :

Nomor Sertifikat :

Bid. Studi Sertifikasi :

Penyelenggara :

Tahun Sertifika :

Sebagai Kepala Sekolah

Tgl. mulai bertugas : - -

Nomor SK :

Diklat Kepala Sekolah : Pernah mengikuti Tidak pernah

3. RIWAYAT MENGAJAR

a. Mata Pelajaran : Guru Kelas SBK Penjas Bahasa Inggris Bhs Jawa Bhs Sunda

Agama Islam Agama Kristen Agama Katolik Agama Hindu Agama Budha Agama Konghucu

Mulok Bimbingan Konseling

b. Tingkat/Kelas :

c. Semester :

d. Thn. Mengajar : /

e. Jml. Jam Pelajaran :

Satu Dua

Per Minggu

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6

Sebagai Pegawai

Provinsi

7/23/2019 Formulir - Kepasek

2/2

4. RIWAYAT PENDIDIKAN

a. Pedidikan Dasar

- Lokasi : Dalam Negeri Luar Negeri

- Status : Negeri Swasta

- Provinsi :

- Kab/Kota :

- Tahun Masuk :

b. Pendidikan Tertinggi (yang telah diselesaikan)

- Lokasi : Dalam Negeri Luar Negeri

- Status : Negeri Swasta

- Provinsi :

- Kab/Kota :

- Tahun Masuk :

c. Pendidikan Yang Sedang Ditempuh

- Jenjang : SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

- Lokasi : Dalam Negeri Luar Negeri

- Status : Negeri Swasta

- Provinsi : Kab/Kota

- Nama : Ya

- Fakultas :

- Tahun Masuk :

Tahun Lulus

Tahun Lulus

Merupakan LPTK Tidak