FORMULIR ISIAN PENELITIAN

2
FORMULIR ISIAN PENELITIAN Nama : Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan Usia : Numerik : ……... tahun Kategorik : a. <40 b. 40-60 c. >60 Riwayat Alkohol: a. Ya b. Tidak Riwayat merokok: a. Ya b. Tidak Tekanan Darah : Numerik : …… mmHg Kategorik: a. <120/80 b. 120-139/80-89 c. 140-159/90-99 d. >160/100 IMT : Numerik : …… kg/m2 Kategorik : a. Gizi kurang b. Gizi normal c. Gizi lebih d. Obesitas ABI :

description

asdasda

Transcript of FORMULIR ISIAN PENELITIAN

Page 1: FORMULIR ISIAN PENELITIAN

FORMULIR ISIAN PENELITIAN

Nama :

Jenis Kelamin :

a. Laki-lakib. Perempuan

Usia : Numerik : ……... tahun Kategorik :

a. <40b. 40-60c. >60

Riwayat Alkohol :a. Yab. Tidak

Riwayat merokok :a. Yab. Tidak

Tekanan Darah : Numerik : …… mmHg Kategorik:

a. <120/80

b. 120-139/80-89

c. 140-159/90-99

d. >160/100

IMT : Numerik : …… kg/m2 Kategorik :

a. Gizi kurangb. Gizi normalc. Gizi lebihd. Obesitas

ABI : Numerik : …… Kategorik :

a. Normal b. Ringanc. Sedangd. Berat