Formulir Imformed Consent Kemoterapi
6
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir Umur Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung* Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah Nama penerima informasi Hubungan dengan pasien NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/ Paraf 1. Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder) 2. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium 3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan _____ 4. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Terapi primer b. Terapi palliatif 5. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain 6. Resiko 7. Komplikasi 8. Prognosis 9. Alternatif dan Resiko Hal lain yang dapat dilakukan untuk a. Ya b. Tidak 10. menyelamatkan pasien, seperti: transfuse dan perluasan tindakan 11. Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tandatangan Dokter benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tandatangan Pasien/Wali Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf * Coret pada pernyataan yang tidak sesuai
-
Upload
benjamin-ray -
Category
Documents
-
view
70 -
download
13
Transcript of Formulir Imformed Consent Kemoterapi
FORMULIR PERSETUJUANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
PEMBERIAN INFORMASINama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir Umur
Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Alamat pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien
NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf
1. Diagnosis (Diagnosis Utama dan Diagnosis Sekunder)
2. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium3. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan _____4. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Terapi primer b. Terapi palliatif5. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain6. Resiko7. Komplikasi8. Prognosis9. Alternatif dan Resiko
Hal lain yang dapat dilakukan untuka. Ya b. Tidak10. menyelamatkan pasien, seperti:
transfuse dan perluasan tindakan11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tandatangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atauberdiskusi
Tandatangan Pasien/WaliDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf
* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPIYang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________. Menyatakan:
1. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
2. SETUJU dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili* Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. _______________, tanggal _______________________ pukul ___________
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
(____________________) (_____________________) (_________________) (_________________)
FORMULIR PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI
PEMBERIAN INFORMASINama dokter pemberi penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/tanggal lahir Umur
Jenis kelamin L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Alamat pasien
Jika penerima informasi bukan pasien**,lengkapi isian pada dua kolom di bawah
Penerima Informasi/PemberiPertidaksetujuanHubungan dengan Pasien**
NO. JENIS INFORMASI ISIAN INFORMASI Tanda/Paraf
12.Diagnosis (Diagnosis Utama danDiagnosis Sekunder)
13. Dasar Diagnosis a. Histopatologi b. Pemetaan c. Laboratorium14. Tindakan Kedokteran Kemoterapi Regimen kemoterapi yang diberikan _____15. Indikasi Tindakan Kemoterapi a.Terapi primer b. Terapi palliatif16. Tata Cara a. Sesuai protokol b. Protokol Khusus c. Lain-lain17. Resiko18. Komplikasi19. Prognosis20. Alternatif dan Resiko
Hal lain yang dapat dilakukan untuka. Ya b. Tidak21. menyelamatkan pasien, seperti:
transfuse dan perluasan tindakan22. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tandatangan Dokter:
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atauberdiskusi
Tandatangan Pasien/Wali:Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda/paraf
* Coret pada pernyataan yang tidak sesuai * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat (suami,istri,ayah/ibu kandung,kakak/adik kandung, anak kandung)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPIYang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________________ umur______ tahun, Laki-laki/ perempuan*, alamat ____________________________________________________________________. Menyatakan:
3. Saya memahami perlunya dan tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.
4. MENOLAK dilakukannya tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri saya/pihak yang saya wakili*** Penolakan tersebut saya ambil berdasar pertimbangan _____________________________
Saya menyadari bahwa Dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.________________, tanggal _______________________ pukul ___________
Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2
(____________________) (_____________________) (_________________) (_________________)
