8/19/2019 Formulir Edukasi Multidisiplin Rsu Sah

1/2

FORMULIR EDUKASI MULTIDISIPLIN RSU. SARI MUTIARA

No. Penjelasan Metode Evaluasi Pasien/Keluara Tanal Durasi Na!a

Pasien/Keluara

Para"/

Edu#

1. Dokter Spesialis/RMO

a. Penjelasan Penyakit, Penyebab, tanda, dan gejala

 b. Hasil Pemeriksaan

c. Tindakan medisd. Perkiraan ari ra!at

e. Penjelasan komplikasi yang m"ngkin terjadi

#. ..............................................................................

$. %"trisi

a. Stat"s gi&i ' pelayanan makanan RS b. Diet selama pera!atan

c. Diet "nt"k di r"ma

d. ..................................................................

(. )armasi

a. %ama obat dan keg"naannya b. *t"ran pemakaian dan dosis obat

c. +"mla obat yang diberikan

d. ara penyimpanan obat

e. -#ek samping obat#. ontraindikasi obat

g. .............................................

8/19/2019 Formulir Edukasi Multidisiplin Rsu Sah

2/2

. Pera!at/0idana. Pendidikan keseatan tentang

− .................................................

− .................................................

− .................................................

− .................................................

 b. Penanganan ' cara pera!atan di r"ma

c. Pera!atan l"ka

d. *lat2alat yang perl" disiapkan di r"mae. eamanan pengg"naan alat2alat keseatan

#. eamanan lingk"ngan bermain

g. eamanan kingk"ngan pera!atan di r"ma

. 3ain2lain i. ........................................

ii. ...........................................

iii. .........................................

i4. ...........................................