PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

I. DATA UTAMA

NIP BARU 198608182008011003

KolomPerbaikan

GELAR DEPAN

NAMA(tidak disingkat dan tanpa gelar)

RIKI RIKARDO

GELAR BELAKANG SE

TEMPAT LAHIR REJANG LEBONG

TANGGAL LAHIR

AGAMA

JENIS KELAMIN

18-08-1986

Islam

Pria

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT CPNS

TMT PNS

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

01-01-2008

01-01-2011

III/a / 01-10-2015

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

PENDIDIKAN TERAKHIRS-1/Sarjana

TAHUN LULUS 2014

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN

ALAMAT

NIK

KARPEG

15

Keterangan:1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

null

XXX

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

NPWP

Nomor Telepon/ HP

II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

Pemerintah Kab. Lebong

TUBEI

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Lebong

UNIT KERJA BIDANG PENGAMANAN DAN KELEMBAGAAN

JENIS JABATAN TERAKHIR

NAMA JABATAN

FUNGSIONAL_UMUM

FUNGSIONAL UMUM

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

01-01-2008

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Istri ke- PNSNIP BARU*

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNSNAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

0 null

RIWAYAT ANAK

KETERANGANSTATUS ANAK :

- Anak Kandung = AK

- Anak Tiri = AT

- Anak Angkat = AA

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 02. PAUD/ TK

- 03 . Masih Sekolah

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja

Anak dariIstri PNS

NIP BARU**) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN STATUS

ANAKSTATUS

PENDIDIKAN ANAKPENDIDIKAN TERAKHIR

ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH

1

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK

MASA KERJATMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

TAHUN BULAN

1 X II/a 01-01-2008

2 III/a 6 2 01-10-2015 HG-21707000019 12-08-2015 Pilihan (Penyesuaian Ijazah)

3 II/b /014/BKD-B.1/2012 16-04-2012 7 8 01-04-2012 HG-21707000069 16-03-2012 Reguler

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO Pendidikan AwalPengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH GELAR

DEPANGELAR

BELAKANG

1 S-1 ILMU EKONOMI DAN STUDI PEMBANGUNAN

019.I.04.12.2014 UNIVERSITAS PROF.DR.HAZAIRIN,SH SE

2 SMA

3 SLTA UMUM

KETERANGAN

JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL = 1

- FUNGSIONAL TERTENTU = 2VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM = 4

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK

1 Pemerintah Kab. Lebong BIDANG PENGAMANAN DAN KELEMBAGAAN 4 PELAKSANA 01-01-2008 31-12-2009 SK.821/076/BKD/2009

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN

TIPE DIKLAT :

- FORMAL

- NON FORMAL = 1

= 2VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO TIPE DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT

(JAM) TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA

VI. DATA RIWAYAT

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

VI. DATA RIWAYAT

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

IX.

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

YA

BELUM

APAKAH ANDA PERNAH2. MEMANFAATKAN LAYANAN

BAPERTARUM PNS?

YA

BELUM

2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri(TBM)

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE?

YA

BELUM

3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?

BAIK

RUSAK

HILANG

3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?

ATM

ABSENSI

DEBIT

IDENTITAS