PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015
I. DATA UTAMA
NIP BARU 198608182008011003
KolomPerbaikan
GELAR DEPAN
NAMA(tidak disingkat dan tanpa gelar)
RIKI RIKARDO
GELAR BELAKANG SE
TEMPAT LAHIR REJANG LEBONG
TANGGAL LAHIR
AGAMA
JENIS KELAMIN
18-08-1986
Islam
Pria
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TMT CPNS
TMT PNS
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
01-01-2008
01-01-2011
III/a / 01-10-2015
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
PENDIDIKAN TERAKHIRS-1/Sarjana
TAHUN LULUS 2014
KEDUDUKAN HUKUM Aktif
JENIS KEPEGAWAIAN
ALAMAT
NIK
KARPEG
15
Keterangan:1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
null
XXX
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
NPWP
Nomor Telepon/ HP
II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
Pemerintah Kab. Lebong
TUBEI
SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Lebong
UNIT KERJA BIDANG PENGAMANAN DAN KELEMBAGAAN
JENIS JABATAN TERAKHIR
NAMA JABATAN
FUNGSIONAL_UMUM
FUNGSIONAL UMUM
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
01-01-2008
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
III. DATA RIWAYAT KELUARGA
RIWAYAT SUAMI ISTRI
Istri ke- PNSNIP BARU*
*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNSNAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN
0 null
RIWAYAT ANAK
KETERANGANSTATUS ANAK :
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 02. PAUD/ TK
- 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
Anak dariIstri PNS
NIP BARU**) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN STATUS
ANAKSTATUS
PENDIDIKAN ANAKPENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT ALASAN TIDAK SEKOLAH
1
IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NO GOLONGAN AWAL PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK
MASA KERJATMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP
TAHUN BULAN
1 X II/a 01-01-2008
2 III/a 6 2 01-10-2015 HG-21707000019 12-08-2015 Pilihan (Penyesuaian Ijazah)
3 II/b /014/BKD-B.1/2012 16-04-2012 7 8 01-04-2012 HG-21707000069 16-03-2012 Reguler
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO Pendidikan AwalPengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH GELAR
DEPANGELAR
BELAKANG
1 S-1 ILMU EKONOMI DAN STUDI PEMBANGUNAN
019.I.04.12.2014 UNIVERSITAS PROF.DR.HAZAIRIN,SH SE
2 SMA
3 SLTA UMUM
KETERANGAN
JENIS JABATAN :
- STRUKTURAL = 1
- FUNGSIONAL TERTENTU = 2VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM = 4
NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK
1 Pemerintah Kab. Lebong BIDANG PENGAMANAN DAN KELEMBAGAAN 4 PELAKSANA 01-01-2008 31-12-2009 SK.821/076/BKD/2009
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL
KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
- NON FORMAL = 1
= 2VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
NO TIPE DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT
(JAM) TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
VI. DATA RIWAYAT
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
*) Centang salah satu
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
*) Centang salah satu
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
VI. DATA RIWAYAT
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
IX.
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?
YA
BELUM
APAKAH ANDA PERNAH2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS?
YA
BELUM
2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri(TBM)
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE?
YA
BELUM
3a. BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA?
BAIK
RUSAK
HILANG
3B. BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT?
ATM
ABSENSI
DEBIT
IDENTITAS
Top Related