FORMULIR DATA KESEHATAN DAN HOBI UNTUK UW - · PDF fileHepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis...

(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

(diisi jika status Polis Inforce)

No. SPAJ:

No. Polis:

PT Prudential Life AssurancePrudential TowerJl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910Customer Care: 1500085/ [email protected]

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

FORMULIR DATA KESEHATAN DAN HOBI UNTUK (CALON) PEMEGANG POLIS PERORANGAN/BADAN USAHA

- Isilah dengan menggunakan TINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. Formulir yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses.

Nama (Calon) Pemegang Polis:Untuk pengajuan dengan kriteria berikut: (Beri tanda sesuai jenis pengajuan yang diajukan)

SPAJ*, yang jarak antara tanggal penandatanganan SPAJ dengan tanggal diterimanya di kantor pusat lebih dari 30 hari.PRUlink investor account/PRUlink syariah investor account* dengan total Uang Pertanggungan melebihi Rp500 Juta atau US$62,500Produk lainnya*, sebutkan nama Asuransi Dasar yang diambil:

Perubahan Mayor (Major Alteration)**Pemulihan Polis (Revival)**Alasan Polis dipulihkan: (pilihan dapat lebih dari satu) Proteksi Tabungan Pendidikan Investasi

Lainnya (sebutkan):Alasan tidak terbayarnya Premi/Kontribusi sehingga Polis tidak Aktif (Lapsed): (pilih salah satu)

Masalah KeuanganTidak Menerima TagihanPindah Alamat

Gagal Debit Kartu Kredit/TabunganMasalah Administrasi PembayaranLainnya (sebutkan):

*Mohon mengisi pertanyaan I dan II; **Mohon mengisi pertanyaan I, II dan III;

I. DATA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

DATA PRIBADI (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)

(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT/PT1)


Nama Lengkap:(sesuai Identitas Diri)

Tanggal Lahir: - - - - - -

Pekerjaan saat ini:Tinggi/Berat Badan: cm kg cm kg cm kg

tgl bln thn tgl bln thn tgl bln thn

II. DATA KESEHATAN DAN HOBI (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA(Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU), (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 (TT/PT1) dan (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 (TT/PT2) harus menjawab semua pertanyaan data kesehatan dan hobi dalam Formulir ini (dan dalam pertanyaan pribadi yang menyangkut kesehatan yang diajukan oleh Penanggung/ Pengelola atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur. Ketidaklengkapan dalam pengisian data kesehatan dan hobi dapat mengakibatkan berubahnya keputusan underwriting (seleksi risiko) dan/atau pembatalan Polis yang sudah diterbitkan. Apabila (Calon) Pemegang Polis ingin menambahkan informasi yang belum dituliskan di Formulir ini, mohon menuliskannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini.Catatan: Diisi oleh Orang Tua apabila (Calon) Tertanggung Utama berusia di bawah 17 tahun (usia sebenarnya).

17060256 LA/NB/Form Kesehatan dan Hobi/v1115 Halaman 1/6

*17060256*

1. Perilaku Merokok/Tidak Merokok (Calon) Tertanggung/Peserta: (pilih salah satu)

(Calon) Tertanggung/Peserta Utama

(TU/PU)

(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1

(TT/PT1)


(TT/PT2)a. Harian

b. Mingguan

c. Bulanan

d. Sudah berhenti merokok kurang dari 1 tahun yang lalu

e. Sudah berhenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu

f. Tidak pernah merokok

g. Lainnya, sebutkan:

Formulir

UW - 13

1-20 batangApabila merokok, sebutkan jumlah batang per hari:TU/PU: 21-30 batang > 30 batang 1-20 batangTT/PT2: 21-30 batang > 30 batang

1-20 batangTT/PT1: 21-30 batang > 30 batangApabila sudah berhenti merokok, sebutkan alasannya: (pilihan dapat lebih dari satu)TU/PU

a. atas anjuran Dokter, karena mengalami sakit tertentu, sebutkan:

TT/PT1

TT/PT2

b. atas keinginan sendiric. lainnya, sebutkan:



No. SPAJ:

No. Polis:

2. Berikut adalah penyakit yang biasa dialami oleh kebanyakan orang dalam kehidupan mereka. Mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda untuk setiap gejala/kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:TU/PU

a. Nyeri Dada*

TT/PT1

TT/PT2

b. Stroke

c. Tekanan Darah Tinggi*

TU/PU

d. Peningkatan Kolesterol

TT/PT1

TT/PT2

e. Kelainan Jantung Bawaan**/Kelainan Bawaan Lainnyaf. Kelainan Jantung & Pembuluh Darah

TU/PU

g. Demam Rheuma/Penyakit Jantung

TT/PT1

TT/PT2

h. Tidak pernah mengalami 2a s/d g * Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta; **Kuesioner diisi oleh Dokter

3. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta pernah menderita salah satu dari kelainan di bawah ini, mohon memberi tanda dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:TU/PU

a. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang bukan Kanker

TT/PT1

TT/PT2

b. Tumor/Pertumbuhan/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya - yang merupakan Kanker

TU/PU

c. Nodul/Kista - yang bukan Kanker

TT/PT1

TT/PT2

d. Tidak pernah mengalami 3a s/d c

4. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mengalami gejala-gejala/diperiksa/menderita/didiagnosis/mendapat pengobatan/disarankan atau menjalani rawat inap/menjalani operasi/dianjurkan untuk mendapat nasihat medis/telah mendapat nasihat medis atau dirujuk ke Dokter spesialis, untuk kelainan yang disebutkan di bawah ini:


(TU/PU)


(TT/PT1)


(TT/PT2)Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Jika “Ya”, mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda untuk setiap kelainan yang dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:TU/PU

a. Rabun jauh dengan menggunakan kacamata/softlens (lensa kontak) melebihi -6.0 pada satu atau kedua mata/Katarak/kelainan mata lainnya

TT/PT1

TT/PT2

b. Telinga/Hidung/Tenggorokan (THT)/Sinus/Gangguan Bicara

c. Gangguan Pernapasan*/Batuk Berkepanjangan*/Sesak Nafas*/Bronkitis*/Asma*/Tuberkulosis (TBC)*

d. Sesak Napas yang disebabkan karena kelainan/Penyakit Jantung

e. Gangguan Saluran Pencernaan (Maag/Gastritis)*/Usus*/Hernia/Pankreas/Organ Pencernaan lainnya

f. Hepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis C/Hati (selain Hepatitis)/Kandung Empedu

g. Ginjal/Saluran Kemih (termasuk batu)/Cuci Darah/ Prostat

h. Alergi/Penyakit Kulit atau Kelamin/Malaria

i. Sakit Kepala*/Pusing*/Migrain*/Vertigo*/Gangguan Kesadaran/Otak/Saraf/Epilepsi atau Ayan**/Kelainan Psikologis atau Kejiwaan*/Mentalj. Gangguan Persendian*/Rematik*/Kelainan pada Otot*/Sendi* atau Tulang*/Gangguan Tulang Belakang*/Polio*/Multiple Sclerosis/

Asam Uratk. Kencing Manis*/Kelenjar Gondok* atau Endokrin/Hormon

l. Payudara*/Kandungan*/Indung Telur*

m. Wasir (Haemorrhoid)/Varises/Kelainan Pembuluh Darah lainnya

n. Kelainan Darah* (Thalassemia/Hemo�lia/Leukemia/Anemia atau Kelainan Darah Lainnya)/Menerima Tranfusi Darah

o. Systemic Lupus Erithematosus (SLE)/Anti-cardiolipin antibodies (ACA) atau Auto Immune Diseases (Penyakit Sistem Kekebalan Lainnya)

p. Kecelakaan/Cedera Berat Berkepanjangan/Kelumpuhan/Kelainan Syaraf lainnyap1. Bila Kecelakaan menyangkut alat gerak, bagaimana fungsi alat gerak tersebut saat ini?

(Calon) Tertanggung/Peserta Utama (TU/PU)



p2. Apakah saat ini terpasang pen pada tubuh (Calon) Tertanggung/Peserta?

q. Acquired Immonude�ciency Syndrome (AIDS) atau kondisi yang berhubungan dengan AIDS (Demam/kelelahan/Diare Kronis/penurunan berat badan/Pembesaran Kelenjar Getah Bening/luka di kulit berulang dan berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya)

r. Penyakit lain yang belum disebutkan?* Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta; ** Kuesioner diisi oleh (Calon) Tertanggung/Peserta dan Dokter


*17060256*



No. SPAJ:

No. Polis:

5. Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 2 dan 4 yang tidak ada asteriknya (tanpa */**/***), mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini.

6. Pernahkah (Calon) Tertanggung/Peserta menjalani atau dianjurkan melakukan pemeriksaan jantung/darah/air seni/rontgen/Ultrasonography (USG)/Computerized Tomography Scanner (CT Scan)/biopsi/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya?


(TU/PU)


(TT/PT1)






a. Nama keadaan/penyakit:

b. Kapan terakhir kambuh?

c. Nama dan alamat lengkap Dokter yangmerawat/rumah sakit yang dikunjungi:

d. Tanggal konsultasi/perawatan:

e. Tindakan medis, operasi dan nama obat:

f. Bagaimana hasilnya pada saat itu?

g. Bagaimana keadaannya sekarang?

h. Jika menggunakan pen, kapan pen dilepas?

Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya”, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini. Apabila melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini.




a. Apa saja pemeriksaannya?

b. Kapan dilakukan pemeriksaan tersebut?

c. Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut?

d. Bagaimana hasilnya? Pinjam hasilnya.

Mohon memberi tanda :

TU/PU

TT/PT1

TT/PT2

Jika hasil pemeriksaan ada dan dilampirkan di Formulir ini.

TU/PU

TT/PT1

TT/PT2

Jika hasil pemeriksaan tidak disimpan lagi.

7. a. Apakah ada di antara immediate family*/anggota keluarga** dari (Calon) Tertanggung/Peserta (hidup atau meninggal) yang pernah menderita penyakit Jantung Koroner/Stroke/Diabetes Mellitus/Kanker/Kelainan Bawaan atau Congenital/ penyakit lainnya?


(TU/PU)


(TT/PT1)



Jika “Ya”, mohon melengkapi data penyakit immediate family/anggota keluarga dengan memberi tanda pada penyakit yang tercantum pada tabel berikut ini:

Anggota Keluarga

i. Ayah

ii. Ibu

iii. Saudara Laki-laki

iv. Saudara Perempuan

v. Anak

vi. Lainnya:..........(mohon diisi)

(Paman, Bibi, Kakek, Nenek,

Keponakan, Sepupu, dll.)

PENYAKITJantung Koroner

TU/PU TT/PT1 TT/PT2 TU/PU TT/PT1 TT/PT2

Stroke

TU/PU TT/PT1TT/PT2

DiabetesMellitus

TU/PU TT/PT1TT/PT2

Kanker(sebutkan jenisnya)

TU/PU TT/PT1 TT/PT2

Kelainan Bawaan/Congenital

TU/PU TT/PT1 TT/PT2

Lainnya(sebutkan)

*Immediate family: ayah, ibu, saudara kandung (laki-laki/perempuan), anak. **Anggota keluarga: immediate family, paman, bibi, kakek, nenek, keponakan, sepupu, dan lain-lain.

b. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk 1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 7a, mohon sebutkan usia saat didiagnosa untuk masing-masing penyakit tersebut.


(TU/PU)


(TT/PT1)


(TT/PT2)

(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini)


*17060256*



No. SPAJ:

No. Polis:

8. a. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah atau sedang menggunakan obat-obatan terlarang/narkoba atau bahan adiktif lainnya* dalam 5 (lima)tahun terakhir?

b. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta meminum minuman beralkohol lebih dari 750 cc per minggu?

c. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah terlibat dalam suatu tindakan pidana*?*Jika “Ya”, mohon mengisi KUESIONER


(TU/PU)


(TT/PT1)


(TT/PT2)

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak



9. a. Apakah ada obat-obatan lain yang digunakan?

b. Bila ada, mohon sebutkan jenisnya dan alasan penggunaannya:


(TU/PU)


(TT/PT1)


(TT/PT2)


10. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta memiliki hobi atau sewaktu-waktu melakukan kegiatan yang berisiko tinggi atau (Calon) Tertanggung/Peserta masih aktif dalam pekerjaan berisiko tinggi tersebut di bawah ini:


(TU/PU)


(TT/PT1)


(TT/PT2)


Jika “Ya”, mohon (Calon) Tertanggung/Peserta memberi tanda pada hobi/kegiatan/pekerjaan yang dimiliki/dilakukan dan mengisi KUESIONER sesuai hobi/kegiatan/pekerjaan tersebut.

TU/PU

a. Menyelam/Olahraga Air selain Menyelam

TT/PT1

TT/PT2

b. Caving & Potholing/Panjat Tebing/Mendaki Gunung

c. Terjun Payung/Paralayang/Microlighting

TU/PU

d. Balap Motor/Mobil

TT/PT1

TT/PT2

e. Pertambangan

f. Minyak dan Gas Bumi

TU/PU

g. Nelayan/Kelautan

TT/PT1

TT/PT2

h. Penerbangan

i. TNI/POLRI

11. Hanya untuk wanita:a. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah melakukan papsmear dengan hasil abnormal?

b. Apakah saat ini (Calon) Tertanggung/Peserta sedang hamil?

b1. Jika “Ya”, sebutkan perkiraan tanggal - bulan - tahun persalinan.

c. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah melahirkan dengan cara operasi/Sectio Caesaria karena alasan kesehatan?

d. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mengalami kesulitan/komplikasi pada saat hamil atau melahirkan?


(TU/PU)


(TT/PT1)


(TT/PT2)


Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab “Ya” untuk pertanyaan 11a, c dan d, mohon menjawab pertanyaan di bawah ini.(Apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini)


- - - - - -



i. Jika “Ya”, kapan?

ii. Bagaimana hasil atau kondisinya saat itu?

iii. Nama dan alamat lengkap Dokter yang merawat atau rumah sakit yang dikunjungi:

iv. Jenis perawatan yang diberikan:

12. Khusus untuk (Calon) Tertanggung/Peserta Utama anak-anak dengan usia sebenarnya kurang dari 5 (lima) tahun, apakah berat badan waktu lahir ≤ 2500gr?


(TU/PU)Ya Tidak


*17060256*



No. SPAJ:

No. Polis:

III. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI TERTANGGUNG/PESERTA (Kolom ini wajib diisi apabila Pemegang Polis mengajukan Perubahan Major/Pemulihan Polis)

Apakah Tertanggung/Peserta juga sebagai Tertanggung/Peserta pada Polis lain di Prudential dan/atau Perusahaan Asuransi Jiwa lain?

Ya Tidak

(Jika Ya, wajib mengisi kolom di bawah. Beri tanda sesuai pilihan pada kolom yang tersedia, apabila jawabannya melebihi kolom yang tersedia, mohon menuliskan jawabannya pada “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPAJ/SPAJT/Pengajuan Pelayanan Polis” dan dilampirkan bersama Formulir ini)

Tertanggung/ Peserta Utama

Tertanggung/Peserta Tambahan 1

Tertanggung/Peserta Tambahan 2

No

1

2

3

1

1

2

2

3

3

Nama Perusahaan Asuransi

Ya Tidak

Polis Aktif Polissubstandard*

Ya Tidak 1

Manfaat**

2 3 4 5*** 6

Jenis Mata Uang

Rp USD

Besar Uang Pertanggungan

* Polis Substandard adalah keputusan atas Polis di mana pengajuan asuransi jiwa/kesehatan dapat diterima dengan tingkat Premi/Kontribusi khusus ataupun dapat ditangguhkan/ditolak.

** Jenis manfaat asuransi: 1. Meninggal 2. Kecelakaan 3. Kondisi Penyakit Kritis 4. Rawat Inap Harian 5. Rawat Inap dengan Koordinasi Manfaat 6. Lainnya.*** Jika Tertanggung/Peserta juga memiliki asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi lainnya yang memberikan pertanggungan sejenis bagi Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan,

atau juga mendapatkan penggantian atas segala biaya perawatan atas Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan dari perusahaan manapun yang dipertanggungkan dalam Polis ini, maka pada waktu terjadi klaim, Anda wajib menyampaikan surat koordinasi manfaat yang diterbitkan dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dari perusahaan asuransi atau perusahaan lain tersebut, dan Kami hanya akan membayarkan biaya yang tersisa sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan berdasarkan Polis ini, setelah dikurangi jumlah total dari seluruh manfaat asuransi yang telah dibayarkan oleh perusahaan asuransi lain atau dari semua penggantian yang telah dibayarkan oleh perusahaan manapun atas segala biaya perawatan untuk Penyakit, Cedera dan Ketidakmampuan tersebut.

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Data Kesehatan dan Hobi untuk (Calon)Pemegang Polis Perorangan/Badan Usaha)

SAYA yang bertandatangan di bawah ini, dalam kedudukan sebagai Pihak Berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis (Selanjutnya disebut “SAYA”), bertindak untuk/dan atas nama (Calon) Pemegang Polis, menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa:1. SAYA sendiri yang menandatangani Formulir ini setelah terisi lengkap dan benar.2. Semua keterangan yang diberikan di dalam Formulir ini adalah benar telah SAYA tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang

SAYA sembunyikan.3. Seluruh informasi yang tertera di dalam Formulir ini adalah benar dan dibuat atas keinginan dan persetujuan SAYA. Segala risiko yang timbul

termasuk yang diakibatkan karena Formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab SAYA.4. Apabila ternyata (Calon) Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitahuan ke Penanggung/Pengelola

atau mengajukan klaim sebelum pengajuan ini disetujui, dimana hasil pemeriksaan atau data klaim tersebut dapat memengaruhi/mengubahkeputusan underwriting/seleksi risiko, maka pengajuan ini akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan ini dan/atau pembatalan Polis.

5. Bahwa SAYA dan Calon Tertanggung/Peserta memberikan kuasa kepada Dokter, klink/laboratorium, rumah sakit, perusahaan asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta berhubungan dengan riwayat kesehatan, penyakit, atau perawatan SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/Pengelola atau petugas yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengelola. Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada permintaan pembatalan dari SAYA, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.

Mohon ditandatangani sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.

Ditandatangani di: Tanggal: - - (tgl/bln/thn)

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pemegang PolisPerorangan sesuai dengan kartu identitas diri yang

dilampirkan

Tanda Tangan dan Nama Jelas Pihak berwenang dari/yang ditunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis Badan Usaha sesuai

kartu identitas diri yang dilampirkan


*17060256*



No. SPAJ:

No. Polis:

Tanda Tangan dan Nama Jelas(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 1 jika berusia

lebih dari 17 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan dan Nama Jelas(Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 jika berusia lebih

dari 17 tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tenaga Pemasar

Disaksikan oleh:

Kode Tenaga Pemasar:

Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pembayar Premi/Kontributor (jika berbeda dengan (Calon) Pemegang Polis/

Tertanggung/Peserta Utama/Tertanggung/Peserta Tambahan 1 dan Tertanggung/Peserta Tambahan 2) sesuai dengan kartu identitas diri

yang dilampirkan

Tanda Tangan dan Nama Jelas(Calon) Tertanggung/Peserta Utama jika berusia lebih dari 17

tahun (usia sebenarnya)

Tanda Tangan Orang Tua Calon Tertanggungapabila Calon Tertanggung berusia

di bawah 21 tahun (usia sebenarnya)


*17060256*

FORMULIR DATA KESEHATAN DAN HOBI UNTUK UW - · PDF fileHepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis...

Documents

Transcript of FORMULIR DATA KESEHATAN DAN HOBI UNTUK UW - · PDF fileHepatitis A/Hepatitis B/Hepatitis...