8/17/2019 Formulir DAMIU.doc

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1. DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

1)  Nama Depot :………………………………………2) Alamat & Telp. Depot…………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………3) Nama pemilik/Pea!!"! #a$a% :………………..………..………………)  Kel"'a(a ………………..…

Ke.:……………………………. *) Ka%"pate/Kota :……………..…… +) P'opi,i …………………………

II. ASPEK TEKNIS

A. Air Baku

1). T!l/%l/t(- m"lai %e'ope'a,i:……………

2)  K'a pe!i,ia-… …..….titik3). K'a pe"ia….…titik

4). Pem%ila,a-e!a : Ozon, Air

 pembilas, Lainnya,

………………………………….

5). Ai' %ak": Mata air,   Air tanah, 

 Air PAM/PDAM, ai0a-…...

…………..

6). oka,i/tempat ,"m%e' ai' %ak"- ,e%"tka………………….…

7). a'ak a'i ,"m%e' ai' %ak" :………..Km

8) Kapa,ita, alat t'a,po'ta,i ai' %ak" : Tangki

8/17/2019 Formulir DAMIU.doc

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(. Pr**

1) K'a ilet pema,"ka ai' %ak":  A$a-

Ti$ak a$a

2) 9a'a i,iek,i k'a ilet: Ozon, &len$er api, 

Ti$ak a$a

3) Tao ai' %ak" : ;ol"me :…………a(a te'%"at a'i :  'tanless steel - P+ - P - ai6lai…………

4) ama ,i'k"la,i- ai' %ak": < 1 hari - 1- hari,  # hari 

5) Pipa pe0al"'a : P,  P+ - 'tanless steel - lain-

lain…………………

6) Ta%"! ilte' : a$a,  Ti$ak a$a. ila aa- me'ek0a apa:……………….…."ata:  akitan- 

Pabrik 

7) Re,e'