KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA

FORMULIR CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASIPASIEN / KELUARGANama :

No.RM :

Tgl lahir : L/P

Ruangan / Poliklinik :

Hambatan Belajar1. Tidak ada 2. Pandangan terbatas 3. Hambatan bahasa : Tidak Ada 4. Kognisi terbatas 5. Pendengaran terbatas6. Hambatan emosi7. Keterbatasan fisik8. Pertimbangan budaya dalam perawatan9. Tidak bisa membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI

Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lainTanggal dan Tanda Tangan

PENERIMA EDUKASI Pasien Pasangan (Istri / Suami) Orang Tua Saudara Kandung Lain-lain ................................METODE PEMBELAJARAN Diskusi Tertulis / Makalah Demonstrasi Video Lain-lain ................................EVALUASI PEMBELAJARAN Pemahaman secara verbal Demonstrasi ulang Butuh penguatan

Tgl/PklPENERIMA EDUKASI

Hambatan Belajar

TOPIK EDUKASI

METODE PEMBELAJARAN

EVALUASI PEMBELAJARAN

TandaTangan /NamaEdukatorTandaTangan /NamaPenerimaEdukasi