FORMULIR BPPS 2012 -ILA
-
Upload
nasir-la-hasan -
Category
Documents
-
view
79 -
download
0
Transcript of FORMULIR BPPS 2012 -ILA
FORMULIRPERMOHONAN BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3) (BPPS) TAHUN 2012/2013
Nama Calon Mahasiswa NIP/NIK/NIY *) NIDN Perguruan Tinggi Asal Alamat Calon Mahasiswa
: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : 24/SK/UD/2011 : 1217098401 : Universitas Darussalam Ambon : Kampung Oihu, RT: 002 / RW: 07, Desa Batu Merah, Kecamatan Sirimau, Kota Ambon, Maluku
Nomor Telp./HP *) Coret yang tidak perlu.
: 085243810907
Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012
FORMULIR 2A
Diberikan kepada: 1) PPs Penyelenggara 2) PT Pengirim/Kopertis
PERNYATAAN CALONYang bertanda tangan di bawah ini: Nama Status Kepegawaian NIP/NIK/SK Yayasan Perguruan Tinggi Sumber Beasiswa : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Dosen Tetap : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon : Alokasi PT Pengirim/Alokasi PPs Penyelenggara *)
Menyatakan berminat mengikuti program: [ ] Magister (S2) [ ] Doktor (S3)
di Pascasarjana Universitas/Institut Universitas Negeri Surabaya (UNESA) dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.
Yang menyatakan,
Materai Rp.6.000,-
(Nurlaila Sehuwaky, S.Pd)
*) Coret yang tidak perluBeasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012
FORMULIR 2B (PTN)
Diberikan kepada: 1) PPs Penyelenggara 2) Dosen ybs 3) Arsip PT Pengirim
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Rektor/ Ketua/ Direktur Perguruan Tinggi menugaskan Saudara Fakultas/Program Studi NIP/NIK/SK Yayasan : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Keguruan dan Ilmu Pendidikan / Pendidikan Matematika : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon : Prof. Drs. Ismael Taher
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/Kopertis pada
Perguruan Tinggi Program Studi Program
: Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika : Magister/Doktor *)
Ambon, .... April 2012
Rektor/ Ketua/ Direktur,
(Prof. Drs. Ismael Tahir)
*) Coret yang tidak perluBeasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012
FORMULIR 2C (PTS)
Kirim ke: 1) PPs Penyelenggara 2) PT Pengirim 3) Dosen ybs 4) Arsip Kopertis
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTIYang bertanda tangan di bawah ini: Nama Koordinator Kopertis : .... : Wilayah XII
dengan persetujuan Rektor/Ketua/Direktur tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011
untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/ Kopertis pada
Perguruan Tinggi Program Studi Program
: Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika
: Magister/Doktor *)
Ambon, April 2012
Menyetujui Rektor/Ketua/Direktur,
Koordinator Kopertis Wilayah XII
(Prof. Drs. Ismael Tahir)
()
NIP
NIP
*) Coret yang tidak perluBeasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012
FORMULIR 2D
Kirim ke: 1) PT Penyelenggara 2) PT Tempat Bekerja 3) Kopertis (jika dari PTS)
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTIYang bertanda tangan di Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Menugaskan Saudara Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011 : Universitas Darussalam Ambon
bawah ini:: Prof. Drs. Ismael Tahir
untuk
mengikuti
seleksi
masuk
program
pascasarjana
dengan
menggunakan
alokasi PPs Penyelenggara pada
Perguruan Tinggi Program Studi Program
: Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika
: Magister/Doktor *)
Mengetahui **) Koordinator Kopertis Wilayah XII
Ambon, .. April 202
Rektor/ Ketua/ Direktur,
()
(Prof. Drs. Ismael Tahir)
NIP
NIP
*) Coret yang tidak perlu **) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS
Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012
FORMULIR 2E
Kirim ke: 1. PT Penyelenggara 2. PT Tempat Bekerja 3. Kopertis (jika dari PTS)
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:
Saudara Dosen Tetap Perguruan Tinggi NIP/NIK/SK Yayasan
: Nurlaila Sehuwaky, S.Pd : Universitas Darussalam Ambon : 24/SK/UD/2011
untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada Perguruan Tinggi Program Studi Program : Universitas Negeri Surabaya : Pendidikan Matematika : Magister/Doktor *)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
Mengetahui **) Koordinator Kopertis Wilayah XII
Ambon, .. April 2012
Rektor/ Ketua/ Direktur,
()
(Prof. Drs. Ismael Tahir)
NIP *) Coret yang tidak perlu
NIP
**) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTSBeasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012
FORMULIR 2F
Kirim ke: 1. PT Penyelenggara
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS Riwayat HidupNama Lengkap Tanggal Lahir/Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Provinsi Telepon: : : : : : : : : : : : : Nurlaila Sehuwaky, S.Pd 17 September 1984 / 28 Tahun Ambon Perempuan Islam Menikah Kampung Oihu, RT: 002 / RW: 07 Desa Batu Merah Sirimau Kota Ambon Maluku 085243810907
Pendidikana. Pendidikan Sarjana (S1) Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan b. Pendidikan Pascasarjana (S2) Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan : Universitas Pattimura Ambon (dalam negeri/luar negeri) : .(dalam negeri/luar negeri) : .(dalam negeri/luar negeri) : Pendidikan Matematika (tahun masuk(2002) tahun lulus(2008) : : : : .(dalam negeri/luar negeri) .(dalam negeri/luar negeri) .(dalam negeri/luar negeri) (tahun masuk(...) tahun lulus(...)
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)Mata kuliah yang diasuh saat ini Menjabat/jabatan struktural sebagai Jabatan fungsional dosen Alamat kantor/tempat mengajar Jalan Provinsi Email/telepon : .. : Staf Pengajar : (Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)
: .. : .. : .. : ..Yang Menyatakan,
(Nurlaila Sehwaky, S.Pd)
Beasiswa Pendidikan Pascasarjana 2012